уменьшением и исчезновением отрицательного Т и возвращением ЭКГ к норме.
Изменения ЭКГ при ТЭЛА необходимо дифференцировать с ЭКГ-проявлениями
инфаркта миокарда. Отличие ЭКГ изменений при ТЭЛА от изменений ЭКГ при
инфаркте миокарда:
• при нижнедиафрагмальном инфаркте миокарда патологические зубцы Q
появляются в отведениях II, III, avF; при ТЭЛА патологические QIII, не
сопровождаются появлением патологических QII, продолжительность зубца Q в
отведениях III, avF не превышает 0.03 с; в этих же отведениях формируются
терминальные зубцы R (г);
• изменения сегмента ST и зубца Т во II отведении при нижнедиафрагмальном
инфаркте миокарда обычно имеют ту же картину, что и в отведениях III, avF;
при ТЭЛА эти изменения во II отведении повторяют изменения I отведения;
• для инфаркта миокарда не характерен внезапный поворот электрической оси
сердца вправо.
В некоторых случаях при ТЭЛА развивается блокада правой ножки пучка Гиса
(полная или неполная), возможны нарушения сердечного ритма (мерцание и
трепетание предсердий, предсердная и желудочковая экстрасистолия).
Селективная ангиопульмонография
Метод является «золотым стандартом» в диагностике ТЭЛА; характерны
следующие ангиопульмонографические признаки:
• увеличение диаметра легочной артерии;
• полное (при окклюзии главной правой или левой ветви легочной артерии) или
частичное (при окклюзии сегментарных артерий) отсутствие контрастирования
сосудов легкого на стороне поражения;
• «размытый» или «пятнистый» характер контрастирования сосудов при
множественной, но не полной обтурации долевых, а также сегментарных
артерий;
• дефекты наполнения в просвете сосудов при наличии единичных пристеночных
тромбов;
• деформация легочного рисунка в виде расширения и извитости сегментарных и
долевых сосудов при множественном поражении мелких ветвей.
Рентгенография грудной клетки
При отсутствии инфаркта легкого при ТЭЛА рентгенологические методы
исследования могут быть недостаточно информативными. Наиболее характерными
признаками ТЭЛА являются:
• выбухание легочного конуса (проявляется сглаживанием талии сердца или
выступанием второй дуги за левый контур) и расширение тени сердца вправо
за счет правого предсердия;
• увеличение контуров ветви легочной артерии с последующим обрывом хода
сосуда (при массивной ТЭЛА);
• резкое расширение корня легкого, его обрубленность, деформация;
• локальное просветление легочного поля на ограниченном участке (симптом
Вестермарка);
• появление дисковвдного ателектаза легкого на пораженной стороне;
• высокое стояние купола диафрагмы (в связи с рефлекторным смор-шиванием
легкого в ответ на эмболию) на стороне поражения;
• расширение тени верхней полой и непарной вен; верхняя полая вена
считается расширенной при увеличении расстояния между линией остистых
отростков и правым контуром средостения более 3 см;
• после появления инфаркта легкого выявляется инфильтрация легочной ткани
(иногда в виде треугольной тени), чаще расположенная субплеврально.
Типичная картина инфаркта легкого обнаруживается не ранее второго дня и
лишь у 10% больных.
Вентиляционно-перфузионное сканирование легких
Вентиляционно-перфузионное сканирование легких предполагает
последовательное выполнение перфузионного и вентиляционного сканирования с
последующим сопоставлением результатов. Для ТЭЛА характерно наличие дефекта
перфузии при сохраненной вентиляции пораженных сегментов легких.
Табл. Классификация ТЭЛА (Ю. В. Аншелевич, Т. А. Сорокина, 1983)
Форма ТЭЛА Уровень поражения Течение
заболевания
1. Тяжелая Легочный ствол, главные ветви Молниеносное
a.pulmonalis (сверхостров)
2. Среднетяжелая Долевые, сегментарные ветви Острое
3. Легкая Мелкие ветви Рецидивирующее
Клиническая картина ТЭЛА определяется числом и калибром обтурированных
сосудов, темпами развития эмболии, степенью возникающей при этом
непроходимости русла легочной артерии. Выделяют 4 основных варианта
клинического течения ТЭЛА: острейшее («молниеносное»), острое, подострое
(затяжное), хроническое ре-цидивирующее.
1. Острейшее «молниеносное» течение наблюдается при одномо-ментной полной
закупорке эмболом основного ствола или обеих главных ветвей легочной
артерии.
Тяжелейшие клинические симптомы связаны с глубокими нарушениями жизненно
важных функций (коллапс, острая дыхательная недостаточность, остановка
дыхания, нередко фибрилляция желудочков), заболевание протекает
катастрофически быстро и за несколько минут приводит к смерти. Инфаркты
легких в этих случаях, как правило, не обнаруживаются (не успевают
развиться).
2 Острое течение (у 30-35% больных) — наблюдается при быстро нарастающей
обструкции (обтурации) главных ветвей легочной артерии с вовлечением в
тромботический процесс большего или меньшего числа долевых или сегментарных
ее разветвлений. Развитие инфаркта легких для этого варианта не типично, но
встречается.
Острое течение ТЭЛА продолжается от нескольких часов до нескольких дней
(максимально 3-5 дней). Характеризуется внезапным началом и бурным
прогрессирующим развитием симптомов дыхательной, сердечно-сосудистой и
церебральной недостаточности.
3. Подострое (затяжное) течение — наблюдается у 45-50% больных при
эмболии крупных и средних внутрилегочных ветвей легочной артерии и часто
сопровождается развитием множественных инфарктов легких. Заболевание
продолжается от одной до нескольких недель. Острые проявления начального
периода несколько ослабевают, заболевание принимает медленно
прогрессирующий характер с нарастанием правожелудочковой и дыхательной
недостаточности. На этом фоне могут возникать повторные эмболические
эпизоды, характеризующиеся обострением симптомов или появлением признаков
инфаркта легкого. Нередко наступает летальный исход — внезапно от повторных
эмболий основного ствола или главных ветвей либо от прогрессирующей
сердечно-легочной недостаточности.
4. Хроническое рецидивирующее течение (наблюдается у 15-25% больных) с
повторными эмболиями долевых, сегментарных, субплевральных ветвей легочной
артерии, клинически проявляется рецидивирующими инфарктами легких либо
рецидивирующими плевритами (чаще двусторонними) и постепенно нарастающей ги-
пертензией малого круга с развитием правожелудочковой недостаточности.
Рецидивирующие ТЭЛА чаще возникают на фоне сердечно-сосудистых заболеваний,
злокачественных новообразований, после операций на органах брюшной полости.
Тяжелая форма ТЭЛА регистрируется у 16-35% больных. У большинства из них
в клинической картине доминируют 3-5 вышеперечисленных клинических
синдромов с предельной их выраженностью. Более чем в 90% случаев острая
дыхательная недостаточность сочетается с шоком и аритмиями сердца. У 42%
больных наблюдаются церебральный и болевой синдромы. У 9% больных возможен
дебют ТЭЛА в виде потери сознания, судорог, шока. Продолжительность жизни
от начала клинических проявлений может составить минуты — десятки минут.
Среднетяжелая форма наблюдается у 45-57% больных. Клиническая картина
менее драматична. Наиболее часто сочетаются: одышка и тахипноэ (до 30-40 в
минуту), тахикардия (до 100-130 в минуту), умеренная артериальная
гипотензия. Синдром острого легочного сердца наблюдается у 20-30% больных.
Болевой синдром отмечается чаще, чем при тяжелой форме, но выражен
умеренно. Боль в груди сочетается с болью в правом подреберье. Выраженный
акроцианоз. Клинические проявления продолжаются несколько дней.
Легкая форма с рецидивирующим течением (15-27%). Клиника мало выражена и
мозаична, ТЭЛА часто не распознается, протекая под маской «обострения»
основного заболевания, «застойной пневмонии». При диагностике этой формы
нужно учитывать следующие клинические признаки: повторные немотивированные
обмороки, коллапсы с ощущением нехватки воздуха; преходящую пароксизмальную
одышку с тахикардией; внезапно возникшее чувство давления в груди с
затрудненным дыханием; повторную «пневмонию неясной этиологии»
(плевропневмонию); быстро преходящий плеврит; появление или усиление
симптомов легочного сердца, не объяснимое данными объективного
исследования; немотивированную лихорадку. Значение этих симптомов
возрастает, если они наблюдаются у больных с застойной сердечной
недостаточностью, злокачественными опухолями, после операций, при переломах
костей, после родов, инсультов, при выявлении признаков флеботромбоза.
Диагностика
Диагностика ТЭЛА осуществляется с учетом следующих обстоятельств.
1. Внезапность появления вышеперечисленных синдромов: острой дыхательной
недостаточности, острой сосудистой недостаточности, острого легочного
сердца (с характерными ЭКГ- проявлениями), болевого синдрома,
церебрального, абдоминального (болезненная застойная печень), повышения
температуры тела, в дальнейшем появление инфаркта легкого и шума трения
плевры.
2. Наличие заболеваний, перечисленных в разделе «Этиология», а также
предрасполагающих факторов.
3. Данные инструментальных методов исследования, свидетельствующие в
пользу ТЭЛА.
4. Наличие признаков флеботромбоза конечностей:
• болезненность, локальное уплотнение, покраснение, местный жар, отечность;
• болезненность и уплотнение икроножных мышц, асимметричный отек стопы,
голени (признаки глубокого венозного тромбоза голеней);
• выявление асимметрии окружности голени (на 1 см и более) и бедра на
уровне 15 см над надколенником (на 1.5 см и более);
• положительный тест Ловенберга — появление болезненности икроножных мышц
при давлении манжетой сфигмоманометра в диапазоне 150-160 мм рт.ст. (в
норме болезненность появляется при давлении выше 180 мм рт.ст.);
• появление боли в икроножных мышцах при тыльном сгибании стопы (симптом
Хоманса);
• выявление тромбоза глубоких вен нижних конечностей с помощью
радиоиндикации с фибриногеном, меченым 125I и ультразвуковой биолокации;
• появление холодной зоны на теплограмме.
При возможности применения современных методов исследования
(вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких и определения содержания в
крови D-димера) можно для диагностики ТЭЛА воспользоваться следующим
диагностическим алгоритмом.
Прогноз
При обширной ТЭЛА на фоне выраженных нарушений сердечнососудистой и
дыхательной систем летальность может превышать 25%. При отсутствии
выраженных нарушений этих систем и величине окклюзии легочной артерии не
больше 50%, исход заболевания благоприятен.
Вероятность рецидивов ТЭЛА у больных, не получавших антикоагулянтную
терапию, может составить около 50%, причем до половины рецидивов могут
привести к летальному исходу. При своевременной правильно проведенной
антикоагулянтной терапии частота рецидивов ТЭЛА может снижаться до 5%,
причем летальные исходы наблюдаются лишь у 1/5 больных.
Страницы: 1, 2, 3
