рутозид, гинкорфорт, трибенозид, детралекс, цикло 3 форт, эндотелон и др.),
антиоксиданты (витамин Е и др.), депротеинизированные дериваты крови телят
(актовегин, солкосерил). Для улучшения реологических свойств крови
целесообразно включать в комплекс лечения ультрафиолетовое или лазерное
облучение аутокрови. Нуждается в коррекции программа местного лечения.
Для ускорения роста соединительной ткани целесообразно применять
куриозин. Он представляет собой ассоциацию гиалуроновой кислоты и цинка,
играющих важнейшую роль в регенераторных процессах. Гиалуроновая кислота
увеличивает активность фагоцитоза в гранулоцитах, активизирует фибробласты
и эндотелиоциты, способствует их миграции и пролиферации, увеличивает
пролиферативную активность клеток эпителия, создавая благоприятные условия
для ремоделирования соединительнотканного матрикса. Цинк, обладая
антимикробным действием, активизирует целый ряд ферментов, участвующих в
регенерации. В заживающей ране его концентрация увеличивается на 15-20%.
Куриозин оказывает отчетливое положительное влияние на раневой процесс,
сокращая сроки заживления язв, нормализует состояние периульцилярных кожных
покровов, обладает вторичным обезболивающим эффектом, прост в применении,
не вызывает побочных явлений.
Хорошо себя зарекомендовали биодеградирующие раневые покрытия (аллевин,
альгипор, альгимаф, гешиспон, свидерм и др.). Обязательным компонентом
остается адекватная эластическая компрессия.
В фазу эпителизации, характеризующуюся началом эпителизации трофической
язвы и созреванием соединительнотканного рубца, необходимо надежно защитить
последний от возможного внешнего механического повреждения. Это достигается
постоянным ношением эластического бандажа. Среди средств местного
воздействия оптимальным является применение названных выше раневых
покрытий, которые существенно ускоряют процесс эпителизации. Следует особо
подчеркнуть необходимость продолжения приема поливалентных флеботоников.
Наибольший эффект у больных с трофическими язвами отмечается при
длительности курса не менее 3 месяцев. Предпочтительным, с этой точки
зрения, является назначение детралекса, который активно стимулирует
венозный и лимфатический отток и при этом лишен гастроирритивных и
аллергических эффектов.
Особенности хирургического лечения
Оперативное вмешательство по поводу ХВН в стадии трофических расстройств
целесообразно выполнять в специализированных флебологических отделениях
после закрытия трофической язвы. При этом необходимо осознавать, что чем
радикальнее операция, тем она травматичнее, а следовательно, тем выше риск
тяжелых гнойно-некротических осложнений. Радикальности следует всегда
предпочитать этапность: вначале должны быть устранены основные
патогенетические причины нарушения трофики кожи - высокий и низкий вено-
венозные сбросы. Вопрос об объеме венэктомии решается в зависимости от
конкретной клинической ситуации. В любом случае следует воздержаться от
удаления поверхностных стволов и их притоков в зоне трофических
расстройств, поскольку это резко увеличивает риск гнойно-некротических
осложнений.
Лигирование перфорантных вен целесообразно осуществлять с помощью
видеоэндоскопической техники. При этом недостаточные перфорантные вены
пересекают субфасциально из небольшого операционного доступа, формируемого
вне зоны трофических нарушений. Благодаря малой травматичности эту операцию
можно применять в сочетании со стволовой венэктомией на бедре в качестве
первого этапа оперативного лечения при безуспешном длительном
консервативном лечении. Снижение флебогипертензии обеспечивает
благоприятные условия для заживления язвы и последующего вмешательства на
поверхностных венах.
Что касается различных вариантов кожной пластики, то эта процедура при
венозных трофических язвах не имеет самостоятельного значения и без
предварительной коррекции флебогипертензии обречена на неудачу.
Флебосклерозирующее лечение
Склерооблитерация в случаях открытых трофических язв является
вспомогательной процедурой. Основные показания к ней - профузные аррозивные
кровотечения из трофической язвы и резистентность ее к консервативной
терапии. Флебосклерозирующее лечение нельзя проводить в фазу экссудации во
избежание диссеминации патологической микрофлоры и возникновения системных
септических осложнений.
Принципиальным моментом является облитерация основных венозных сосудов,
подходящих к язве, а также недостаточных перфорантных вен. В этих условиях
помощь оказывает дуплексное сканирование.
Учитывая выраженный индуративный процесс в подкожной клетчатке и
сложность обеспечения адекватной компрессии, необходимо тщательно подходить
к выбору склеропрепарата. Оптимальным является применение наиболее сильных
высококонцентрированных растворов с плотностью, превышающей плотность
крови. Это обеспечивает длительную экспозицию препарата в вене и
максимальное его воздействие на эндотелий. В связи с вышесказанным
предпочтительным является использование производного тетрадецилсульфата
натрия - фибро-вейна.
Примерная схема комплексного лечения трофических язв приведена в
таблице.
Таблица. Этапное лечение венозных трофических язв
|Фаза экссудации |Фаза репарации |Фаза эпителизации |После заживления язвы |
|1. Эластическая | 1.Эластическа| 1.Эластическая | 1. Эластическая |
|компрессия - |я компрессия - |компрессия - |компрессия - |
|ежедневно сменяемый |ежедневно |постоянный |медицинский трикотаж |
|многослойный бандаж |сменяемый |эластический |II-III компрессионного|
|из бинтов короткой и|многослойный |бандаж из бинтов |класса. |
|средней |бандаж из бинтов|короткой и средней| 2. Медикаментозное |
|растяжимости. |короткой и |растяжимости |лечение - длительный |
| 2. |средней |(смена через 5-7 |курс флеботонической |
|Медикаментозное |растяжимости. |дн) или |терапии (детралекс в |
|лечение - | 2.Медикаменто|медицинского |течение 6 и более |
|антибиотики широкого|зное лечение - |трикотажа II-III |месяцев). |
|спектра действия |поливалентные |компрессионного | 3. Хирургическое |
|фторхинолонового или|флеботонические |класса. |лечение (по |
|цефалоспоринового |препараты, | 2. |показаниям) - |
|ряда, нестероидные |антиоксиданты |Медикаментозное |венэктомия + |
|противовоспалительны|(токоферол и |лечение - |эндоскопическая |
|е средства |др.), |поливалентные |диссекция перфорантных|
|(диклофенак, |депротеинизирова|флеботоники. |вен. |
|кетопрофен), инфузии|нные дериваты | 3. Местное | 4. Пункционная |
|антиагрегантов |крови телят |лечение - |флебосклерооблитерация|
|(реополиглюкин с |(актовегин, |биодеградирующие |(по показаниям). |
|пентоксифиллином), |солкосерил). |раневые покрытия. | 5. |
|десенсибилизирующая | 3.Местное | |Физиотерапевтическое |
|терапия |лечение - | |лечение. |
|(Н1-гистаминовые |гиалуронат цинка| | 6. |
|блокаторы). |(куриозин), | |Санаторно-курортное |
| 3. Местное |биодеградирующие| |лечение. |
|лечение - ежедневный|раневые покрытия| | |
|двух-трехкратный |(аллевин, | | |
|туалет язвы |альгипор, | | |
|антисептическим |альгимаф, | | |
|раствором (эплан, |гешиспон, | | |
|диоксидин, |свидерм). | | |
|хлоргексидин, | 4.Ультрафиоле| | |
|цитеал, слабый |товое или | | |
|раствор перманганата|лазерное | | |
|калия или |облучение | | |
|фурацилина, отвары |аутокрови. | | |
|ромашки или череды),| | | |
|мазевые повязки | | | |
|(левосин, | | | |
|левомеколь, | | | |
|диоксиколь и др.), | | | |
|специальные | | | |
|сорбирующие повязки | | | |
|(карбонет). | | | |
| 4. Гемосорбция. | | | |
Литература:
1. Васютков В.Я., Проценко Н.В. Трофические язвы стопы и голени. - М.,
1993; 160.
2. Яблоков Е.Г., Кириенко А.И., Богачев В.Ю. Хроническая венозная
недостаточность. - М., 1999.
Вин Ф. Трофические язвы нижних конечностей.//Флеболимфология 1998; 7:
10–2
3. Савельев В.С. Современные направления в хирургическом лечении
хронической венозной недостаточности//Флеболимфология 1996; 1: 5–7.
4. Савельев В.С., Кириенко А.И., Богачев В.Ю. Венозные трофические язвы.
Мифы и реальность.//Флеболимфология 2000; 11: с–10.
5. Васютков В.Я., Проценко Н.В. Трофические язвы голени и стопы. М.:
Медицина, 1993; 160 с.
6. Балас П. Новый подход к болезням вен: контроль за качеством жизни
пациента. Флеболимфология 1997; 5: 1–3.
Страницы: 1, 2, 3
