гнойным отделяемым и различными мазевыми повязками. Дерматит может
проявляться тремя формами: эритематозной, буллезной и некротической. Для
последней характерно образование кожного струпа, краевого некроза язвы,
увеличение размеров изъязвления.
При проникновении стафилококковой инфекции глубоко в кожу развивается
диффузная пиодермия, сопровождающаяся появлением гнойных фолликулов,
импетиго и эрозий.
Наиболее частым спутником хронических язв является паратравматическая
(микробная, контактная) экзема, которая возникает вследствие вторичного
микробного или грибкового поражения кожи на фоне сенсибилизации организма.
Не менее важное значение имеет раздражение кожи повязками и
концентрированными медикаментами при местном их использовании.
Длительное нарушение трофики кожи нижних конечностей создает
благоприятные условия для развития грибковых поражений мягких тканей,
частота которых достигает 75%. Микотическая инфекция, сенсибилизируя
организм и усугубляя течение основного процесса, приводит к
прогрессированию трофических расстройств.
Чаще происходит сочетание трех клинических форм: интертригинозной - с
преимущественным поражением межпальцевых складок стопы;
сквамозногиперкератотической; онихомикозной - с вовлечением в процесс
ногтей. Диагноз устанавливают на основании характерной клинической картины
и данных лабораторного исследования.
Одним из грозных осложнений трофических язв нижних конечностей следует
считать злокачественное перерождение, которое встречается в 1,6-3,5%
случаев, но нередко диагностируется только в далеко зашедшей стадии. Среди
факторов, предрасполагающих к малигнизации язв, можно указать длительное
хроническое течение гнойного процесса, периодическое усиление экссудации и
мацерации, травматизацию и раздражающее действие местных методов лечения:
многократного ультрафиолетового облучения, повязок с мазями, содержащими
деготь, различных “народных средств”, салициловой мази. Признаками
малигнизации трофической язвы являются увеличение ее размеров, усиление
болей и жжения в месте ее расположения, появление приподнятости краев в
виде вала, увеличение количества отделяемого с гнилостным запахом.
Своевременная диагностика злокачественного перерождения язв возможна только
с применением цитологического исследования отделяемого и мазков-отпечатков,
а также биопсии различных участков краев и дна язвы с гистологическим
исследованием.
Частые рецидивы воспаления в области язв, длительное течение заболевания
вызывают распространение процесса вглубь, вовлечение в него подкожной
клетчатки, мышц, сухожилий, надкостницы и даже костей. Это сопровождается
образованием в нижней трети голени деревянистой плотности адгезивного
“турникета”, состоящего из фиброзно-перерожденной клетчатки, фасции,
капсулы сустава и прилегающих сухожилий. Со временем эти изменения приводят
к контрактуре и артрозу голеностопного сустава.
Почти у каждого пятого больного под язвой в процесс вовлекается сегмент
подлежащей кости и развивается оссифицирующий периостит с очагами
выраженного остеосклероза, который хорошо виден на рентгенограмме костей
голени.
Нередко хронический гнойный процесс распространяется в глубь тканей, на
лимфатические сосуды и осложняется рожистым воспалением и гнойным
тромбофлебитом. Частые вспышки местной инфекции вызывают необратимые
изменения лимфатического аппарата, клинически проявляющиеся вторичной
лимфедемой (слоновостью) дистальных отделов конечности. Она значительно
отягощает течение заболевания, способствует рецидиву язв и затрудняет
лечение.
Методы консервативного лечения
Консервативная терапия является первым этапом лечения пациентов.
Основные ее цели: снижение проявлений ХВН, заживление трофической язвы или
уменьшение ее площади, повышение качества жизни пациентов. Современная
программа лечения трофических язв венозной этиологии базируется на принципе
этапности. Первоочередной задачей является закрытие язвы. В последующем
необходимо проведение различных мероприятий, направленных на профилактику
рецидива и стабилизацию патологического процесса. На начальном
(инициальном) этапе консервативного лечения, когда практически у всех
больных превалируют симптомы острой воспалительной реакции в области
трофической язвы с фибринозно-гнойным отделяемым из нее, необходимо
придерживаться следующей схемы лечения.
1. Антибиотикотерапия.
Для проведения антибиотикотерапии мы, как правило, использовали
цефалоспорины I–II поколения, оксациллин, либо амоксициллин.
2. Нестероидные противовоспалительные и десенсибилизирующие средства,
антигистаминные препараты.
Применение препаратов этих групп позволяет купировать или существенно
уменьшить проявления целлюлита и экзематозного дерматита, которые, как
правило, осложняют течение заболевания в этой стадии.
3. Препараты для местного лечения.
Выбор средств топической терапии основывается на учете фаз раневого
процесса и следующих основных требований к препаратам для местного лечения
трофических язв.
В первую фазу раневого процесса:
- антимикробная активность;
- противовоспалительная активность;
- сорбирующий эффект;
- отсутствие аллергических реакций на препарат;
- обезболивающее действие.
Во вторую и третью фазу раневого процесса:
- гранулирующий эффект;
- эпителизирующий эффект;
В первую фазу раневого процесса, учитывая наличие выраженной экссудации
и фибринозно-некротического налета на дне трофической язвы, используются в
качестве топических средств водорастворимые мази с левомицетином, растворы
антисептиков (диоксидин, повидон-йод), сорбирующие повязки, а также
ферментативные препараты (трипсин, химотрипсин и др.).
Используя вышеприведенный алгоритм лечения, удается купировать явления
острого воспаления и добиться частичной грануляции язвенной поверхности в
среднем за неделю.
Лечебная программа строится в зависимости от стадии язвенного процесса.
Фаза экссудации характеризуется обильным раневым отделяемым, выраженной
перифокальной воспалительной реакцией мягких тканей и частой бактериальной
обсемененностью язвы. Главной задачей лечения в этих условиях является
санация трофической язвы от патогенной микрофлоры и некротических тканей, а
также подавление системного и местного воспаления.
Всем пациентам на 10-14 дней рекомендуют полупостельный режим в домашних
или больничных условиях. Основными компонентами терапии являются
антибиотики широкого спектра действия фторхинолонового (ципрофлоксацин,
офлоксацин, ломефлоксацин и др.) или цефалоспоринового ряда (2-го и 3-го
поколений). Антибиотики целесообразно назначать парентерально, хотя в ряде
случаев допускается и пероральный их прием. Учитывая частые ассоциации
патогенных микроорганизмов с бактероидной и грибковой флорой,
антибактериальную терапию целесообразно усилить, включив в нее
противогрибковые препараты (флюконазол, итраконазол и др.) и производные
нитроимидазола (метранидазол, тинидазол и др.).
Активное воспаление периульцерозных тканей и выраженный болевой синдром
определяют целесообразность системного применения неспецифических
противовоспалительных средств, таких как диклофенак, кетопрофен и др.
Системные и локальные гемореологические нарушения следует корригировать
путем инфузий антиагрегантов (реополиглюкин в сочетании с
пентоксифиллином).
Сенсибилизация организма в результате массивной резорбции структур с
антигенной активностью (фрагменты белков микроорганизмов, продукты
деградации мягких тканей и др.), синтез большого количества медиаторов
воспаления (гистамин, серотонин и др.) являются абсолютными показаниями к
проведению десенсибилизирующей терапии (Н1-гистаминовые блокаторы). Весьма
эффективно проведение с этой целью сеансов гемосорбции.
Важнейшую роль играет местное лечение трофической язвы. Оно включает в
себя ежедневный двух-трехкратный туалет язвенной поверхности. Для этого
следует использовать индивидуальную мягкую губку и антисептический раствор.
В качестве последнего могут быть рекомендованы как официальные средства
(димексид, диоксидин, хлоргексидин, цитеал, эплан и др.), так и растворы,
приготовленные в домашних условиях (слабый раствор перманганата калия или
фурацилина, отвара ромашки или череды). После механической обработки на
трофическую язву следует наложить повязку с водорастворимой мазью,
обладающей осмотической активностью (левосин, левомеколь, диоксиколь и
др.). При наличии переульцерозного дерматита вокруг трофической язвы
целесообразно наложить кортикостероидную или цинкооксидную мазь.
В случае выраженной экссудации возникает необходимость использования
сорбирующих повязок. Последние могут быть представлены многослойными
полупроницаемыми мембранами с угольным сорбентом (карбонет). Между тем,
учитывая высокую себестоимость подобных повязок в повседневной медицинской
практике, в качестве сорбирующих раневых покрытий с успехом можно
использовать детские памперсы или гигиенические прокладки.
Эластичный бандаж является необходимым на весь период лечения.
Методика наложения компрессионной повязки при открытых трофических язвах
заслуживает особого внимания. Обычно применяют технику формирования
многослойного бандажа, используя при этом ватно-марлевую прокладку (первый
слой), бинт короткой (второй слой) и средней (третий слой) степени
растяжимости. Для стабилизации бандажа в ряде случаев используют адгезивный
бинт или медицинский гольф (чулок).
Переход язвы в фазу репарации характеризуется очищением раневой
поверхности, появлением грануляций, стиханием перифокального воспаления и
уменьшением экссудации. Основной задачей лечения становится стимуляция
роста и созревания соединительной ткани. Для этого системную терапию
корригируют, назначая поливалентные флеботонические препараты (анавенол,
Страницы: 1, 2, 3
