слишком короткая

повязка, не

обеспечивающая

фиксацию отломков

костей; плохое

моделирование повязки;

слишком тесная

повязка;

преждевременная (цо

образования прочной

костной спайки) смена

повязки; отсутствие

рентгеновского

контроля после

наложения повязки или

нарушения

иммобилизации.ротомия—о

перация вскрытия

сустава.; Применяют

при первич-ной"хйрургической обработке проникающих ранений сустава,

удалении инородных тел, повреждении менисков, застарелых вывихах,

артродезе, артропластике, лечении нагноительных процессов и др. При

разрезах следует использовать типичные доступы, предусматривающие

сохранение связочного аппарата. Атипичные разрезы допустимы лишь при

первичной хирургической обработке проникающих ранений (см. Первичная

хирургическая обработка).

Артротомия голеностопного сустава. Способ Кохера. Наружный разрез между

краем пяточного сухожилия и задним краем малоберцовой кости начинают на 10

см проксимальнее верхушки латеральной лодыжки; дугообразно ее огибают до

наружного края сухожилия общего разгибателя пальцев; рассекают обнаженные

сухожилия малоберцовых мышц и боковые связки

лодыжки поперечно, стопу вывихивают в рану. После окончания

внутрисуставных манипуляций стопу приводят в нормальное положение, сшивают

связки, сухожилия и края раны (рис. 24).

Передний доступ. Разрез начинают выше уровня голеностопного сустава на

5—6 см по передненаружной поверхности болылеберцовой кости и продолжают

между лодыжками на тыл стопы. Послойно рассекают мягкие ткани, сухожилия

передней болылеберцовой мышцы в разгибатель большого пальца отводят киутри

вместе с тыльной артерией стопы, а сухожилия длинного разгибателя

пальцев—кнаружи. Из этого разреза хорошо обнажаются межберцовый синдесмоз и

вся суставная щель голеностопного сустава.

Внутренний боковой доступ. Разрез начинают на 6—7 см проксимальнее

медиальной лодыжки, затем ведут несколько кпереди от ее середины и у

верхушки плавно загибают кпереди по направлению к ладьевидной кости. При

рассечении подкожной клетчатки выделяют и

отводят большую подкожную вену и подкожный нерв. После обнажения медиальной

лодыжки, отделения и отведения в сторону образовавшихся переднего и заднего

мягкотканных лоскутов обнажаются дельтовидная связка, передняя и внутренняя

часть капсулы голеностопного сустава и его внутренняя боковая суставная

щель.

Артротомия коленного сустава. Передневнутренний и пе-редненаружный

доступы. Разрез кожи начинают на 8—10 см выше сустава и ведут по внутренней

или наружной поверхности сухожилия четырехглавой мышцы, огибают надколенник

и заканчивают у бугристости больщеберцовой кости. Рассекают фасцию и

суставную сумку. Разрез проходит около надколенника и его связки. После

этого надколенник оттягивают кнаружи или кнутри, конечность сгибают и

проводят ревизию коленного сустава.

Лоскутный способ Текстора. При согнутом до прямого угла коленном суставе от

заднего края одного мыщелка бедра до заднего края другого проводят

полулунный, обращенный выпуклостью книзу разрез. Он проходит между

верхушкой бугристости болылеберцовой кости и надколенником. Пересекают

связку надколенника, коллатеральную боль-шеберцовую и малоберцовую связки и

капсулу, лоскут откидывают кверху. Открывается коленный сустав для

внутрисуставных манипуляций

Остеоперфорация (туннелизация по Беку)—прием, применяемый преимущественно

при замедленной консолидации кости и заключающийся в просверливании в

различных направлениях каналов через зону несращения, проходящих через оба

костных конца,

, Остеопластяка. По международной номенклатуре различают: аутот-

рансплантацию кости—пересадку собственной кости, аллотранспланта-цию

кости—пересадку между генетически различными особями одного и того же вида

и ксенотрансплантацию кости—пересадку кости, взятой из организма другого

биологического вида. Если трансплантат помещают на свое (обычное) место, то

его называют ортотопическим, а если его пересаживают на необычное для него

место, то гетеротопическим. Термин «пластика» означает трансплантацию без

сшивания кровеносных сосудов, поэтому им можно обозначать пересадку тканей,

но не внутренних органов.

Аутотрансплантат обладает наилучшими остеогенными качествами, поэтому

чаще применяется для стимуляции в восполнения костного дефекта и

значительно реже (в основном у детей) с целью фиксации отломков костей.

Материалом для аутотрансплантации могут служить костная пластинка с

передней поверхности болыпеберцовой костя из гребня подвздошной кости, из

ребра, малоберцовая кость и кость из зоны перелома. Для стимуляции

остеогенеза пользуются ауто-костью богатой спонгиозной тканью, или костной

щебенкой. Губчатый трансплантат с его высокими остеогенетическими

свойствами и относительно большей устойчивостью к различным видам инфекции

не всегда в чистом виде пригоден в клинике. Губчатые трансплантаты требуют

весьма длительной иммобилизации конечности, особенно-при костных дефектах.

Это связано с тем. что их физиологическое рассасывание, как

правило, значительно опережает восполнение новой костной тканью. Необходима

комбинация компактных и губчатых трансплантатов для пластики, особенно при

значительных дефектах опорных костей конечностей. В подобных ситуациях

кортикальный трансплантат играет роль фиксатора или распорки, а

губчатый—стимулятора регенераторного процесса. Очень важное значение имеет

ложе, куда имплантируется кость. Васкуляризация тканей ложа, прилегающих

мягких тканей, физиологическая нагрузка на трансплантат способствуют

быстрому врастанию сосудов и, следовательно, его приживлению, перестройке и

замещению клетками материнского костного ложа.

Аллотрансплантат. Использование трупного материала имеет ряд преимуществ:

больной освобождается от дополнительного оперативного вмешательства,

аллотрансплантаты можно заготавливать в любых количествах и долго хранить в

консервирующих средах, их удобно транспортировать. Однако не всегда удается

преодолеть биологическую несовместимость. Аллотрансплантаты менее устойчивы

к инфекции, обладают более низкими остеогенными свойствами,, нежели аутот-

рансплантаты.

Ксенотрансплантат применяется в травматологической практике редко. Не

обладая стимулирующими свойствами, он не является и надежным средством для

скрепления отломков. При фиксации фрагментов костей ксенотрансплантатом,

как и костнопластическим материалом других видов, требуется дополнительная

иммобилизация.

Способы укладки трансплантатов: экстракортикальный—на предварительно

освеженные кортикальные поверхности отломков; интеркортикальный—между

кортикальными поверхностями костных отломков при дефекте;

интракортикальный—между отломками с внедрением концов в костномозговой

канал; комбинированный. Чрезвычайно важно подготовить ложе путем освежения

места будущей укладки трансплантата до зоны хорошей васкуляризации кости.

При интракортикальной пластике вскрывают и расширяют костномозговые каналы.

Экстракортикальную укладку трансплантата выполняют и без выделения костных

концов при условии их хорошего контакта (в случаях замедленной

консолидации).

Таблица 27 28

пересечения кости применяют также различные пилы. Оперативный доступ для

остеотомии может быть широким и ограниченным. Черед широкий разрез мягких

тканей кость рассекают под визуальным контролем. При ограниченном доступе

длина разреза не превышает ширины лезвия остеотома, и хирург направляет

инструмент, не видя кости, на которой оперирует. Остеотомия обычно

заканчивается скреплением костных фрагментов различными способами (см.

Остеосинтез). На трубчатых костях ее чаще выполняют в метафизарном отделе

(подвер-тельная, надмыщелковая, подмыщелковая, надлодыжечная и т. д.).

значительно реже в диафизарном отделе. Остеотомия выполняется

поднадкостнично с полным пересечением кости, в отдельных случаях (особенно

у детей) надкостница отделяется только со стороны пересечения, кость

пересекают до противоположной кортикальной пластинки, а затем надламывают.

Сечение кости может быть различным: косым, поперечным, дугообразным,

углообразным, Z-образным, окончатым, клиновидным с шипом (рис. 36), а также

линейным или с удалением пересеченного костного клина. Для лучшей адаптации

и надежного скрепления плоскостей при клиновидной остеотомии оставляют

костный выступ—шип, внедряемый в губчатое вещество противоположной

плоскости. Ультразвуковые пилы и долота позволяют работать в более узком

операционном поле и выполнять частичные напилы на кости, продольное

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7