используют для наркоза.

Бензодиазепины по клиническому эффекту относятся к

транквилизаторам, хотя в более высоких дозах дают наркотический эффект. В

нашей практике они находят широкое применение в схемах премедикации для

уменьшения чувства тревоги, индукции, а также как компонент

сбалансированной анестезии.

Диазепам (валиум, седуксен, сибазон, реланиум) – наиболее

известное производное бензодиазепина. Для предоперационной подготовки

назначают по 5 мг внутрь или 2 мл 0,5% раствора внутримышечно. Для введения

в наркоз рекомендуют различные дозы диазепама – от 0,2 до 0,6 мг/кг.

Как препарат-корректор диазепам нивелирует побочные эффекты

опиатов и кетамина (снижает частоту тошноты и рвоты).

Мидазолам (дормикум, флормидал) в клиническую практику введен в

начале 80-х гг. Водорастворимость мидазолама, его совместимость с солевыми

инфузионными растворами, безболезненность при внутривенном введении и

кратковременность действия составляют определенные преимущества перед

диазепамом. Мидазолам широко применяют для премедикации (0,05 – 0,1 мг/ кг)

и вводного наркоза (0,15 – 0,2 мг/кг) в комбинации с анальгетиками.

Начальная доза для внутривенного введения должна быть не менее 1 мг и не

превышать 2,5 мг. При этом введение препарата продолжается 1 – 2 мин. После

2-минутной паузы можно вводить следующую дозу. Использованию больших доз

мидазолама следует предпочесть дополнение его действия небольшими дозами

средств для наркоза (например, 30 – 50 мг дипривана или 100 мг тиопентал-

натрия). При этом быстро достигается полная анестезия.

Выход из моноанестезии мидазоламом обычно гладкий, не наблюдается

лишней мышечной активности. Однако сохранение длительного посленаркозного

угнетения сознания ограничивает применение препарата для поддержания

сбалансированной анестезии. Хотя для обеспечения необходимого седативного

эффекта при вмешательствах на фоне местной анестезии мидазолам в настоящее

время устойчиво занимает место препарата первого выбора. Это место

определяется еще и тем, что в распоряжении анестезиологов сейчас находится

специфический антинаркотик к диазепинам - флумазенил (анексат Roche).

Анальгетики. В большинстве схем вводного наркоза и поддержания

анестезии в комбинации с другими препаратами используют наркотические

анальгетики. Механизм их действия связан со специфическим взаимодействием с

опиоидными рецепторами ЦНС и спинного мозга. Известные побочные эффекты

наркотических анальгетиков привели к поиску новых опиатных анальгетиков.

В пластической хирургии накоплен достаточно большой опыт

применения в качестве компонента сбалансированной анестезии опиоидного

анальгетика с агонист-антагонистическим механизмом действия буторфанола-

тартрата (стадол Bristol-Myers Squibb, морадол, бефарол). Стадол действует

как агонист каппа-опиоидных рецепторов и как смешанный агонист-антагонист (-

опиоидных рецепторов, изменяя на уровне ЦНС восприятие болевых ощущений. В

связи с этим он оказывает выраженное анальгетическое действие.

Время наступления обезболивающего эффекта зависит от способа

введения стадола: в пределах нескольких минут после внутривенного введения

и в течение 10 – 15 минут после внутримышечной иньекции. Максимальное

обезболивающее продолжается в пределах 1 – 2 ч. Продолжительность

обезболивания зависит от характера боли и от пути введения препарата,

обычно она составляет 3 – 4 ч.

Ввиду отчетливого седативного действия стадол применяют для

премедикации. Доза его при этом обычно составляет 2 мг (препарат вводят

внутримышечно за 60 – 90 мин до операции). Эта доза приблизительно

эквивалентна 10 мг морфина гидрохлорида.

При использовании в качестве компонента сбалансированной

анестезии стадол обычно вводят внутривенно в дозе 2 мг незадолго до начала

наркоза и (или) по 0,5 – 1 мг по ходу операции. Общая доза стадола

составляет от 2 до 6 мг в зависимости от вида операции, ее

продолжительности, использования других препаратов для анестезии.

Следует подчеркнуть, что значительное количество эстетических

операций выполняют под общей анестезией с сохранением спонтанного дыхания.

А все опиоидные агонисты (-рецепторов вызывают дозозависимое угнетение

дыхания, что обусловлено снижением чувствительности дыхательного центра

ствола мозга к СО2. Опиоиды медленно выводятся из организма; после

окончания внутривенной инфузии риск угнетения дыхания может сохраняться в

течение несколько часов. Угнетение дыхания при введении агонистов каппа-

рецепторов, к которым относится и стадол, минимальное. Это свойство

препарата способствует более безопасному проведению анестезии при

эстетических операциях.

Стадол, обладая выраженной анальгетической активностью, не

вызывает наркозависимости и поэтому не входит в официальный список

наркотических средств.

Анестезия при различных видах эстетических

пластических операций

Липосакция представляет собой типичный пример операции, когда

преимущество местной анестезии перед наркозом является очевидным. Техника

гидропрепаровки тканей позволяет обойтись без сильнодействующих

наркотических и обезхболивающих средств. Это возможно при проведении

адекватной премедикации. Мы отдаем предпочтение таблетированной форме

мидазолама (дормикум), доза препарата составляет 7,5 мг. При плохой

переносимости пациентом отдельных этапов липосакции используем методику

мониторной седации на основе пропофола, вводя его со скоростью 1 – 4

мг/(кг(ч).

Состав раствора для инфильтрации жировой ткани: на 1 л

изотонического раствора натрия хлорида 0,5 мг адреналина гидрохлорида (не

более З мг на операцию), 200 мг лидокаина, 12,5 мл 8,4% раствора натрия

гидрокарбоната.

Блефаропластика. Использования 1% раствора лидокаина с адреналина

гидрохлоридом в концентрации 1:100 000 на фоне премедикации мидазоламом (5

– 7,5 мг) обычно достаточно при выполнении операции на верхних и нижних

веках, включая трансконъюнктивальную блефаропластику нижних век. Чувство

жжения при введении анестетика можно нивелировать, добавляя на каждые 10 мл

раствора лидокаина 1 мл 8,4% раствора натрия гидрокарбоната.

Добавление 0,1 мг клонидина позволяет уменьшить интра- и

послеоперационную гипертензию и связанный с ней риск послеоперационной

кровоточивости.

Отопластику, как правило, выполняют под местной анестезией с

использованием 0,5 – 1% раствора лидокаина. В схемах премедикации применяют

мидазолам (по 5 – 7,5 мг внутрь) или стадол ( по 2 мг внутримышечно).

Субментальную пластику с липосакцией производят с использованием

техники гидропрепаровки тканей. Раствор для анестезии: 500 мг лидокаина, 1

мг адреналина гидрохлорида и 12,5 мл 8,4% натрия гидрокарбоната на 500 мл

изотонического раствора натрия хлорида. Количество инфильтрируемого

раствора зависит от объема операции, но, как правило, не превышает 150 мл.

Омолаживающие операции на лице (техника хирургического отслоения

поверхностной мышечно-апоневротической системы – SМАS, ритидэктомия). Для

выполнения этих операций используют технику гидропрепаровки тканей на фоне

применения седативных средств и наркоз. Раствор для анестезии: 500 мг

лидокаина, 1 мг адреналина гидрохлорида, 12,5 мл 8,4% раствора натрия

гидрокарбоната на 500 мл изотонического раствора натрия хлорида.

Седативный эффект обеспечивается внутримышечным введением 2,5 мг

мидазолама каждые 1,5 ч в течение 4 – 5 часового интервала.

Хирургическая процедура представляет собой подкожную инфильтрацию 120 мл

раствора в подбородочную область, после чего производят липосакцию.

Следующие 120 мл раствора вводят подкожно в правую щеку, шею, заушную

область. Производят хирургическое отслоение SМАS, иссечение избытков кожи,

установку позадиушного дренажа, ушивание косметическими швами. Аналогичную

процедуру выполняют с левой стороны. Продолжительность операции может

достигать 5 ч; при этом следует помнить, что концентрация лидокаина в

плазме крови сохраняется в течение 8 ч с момента первой инфильтрации.

Общая доза лидокаина составляет от 350 до 470 мг в зависимости от объема

введенного раствора.

Быстрое послеоперационное восстановление с минимальным количеством

внутритканевых кровоизлияний является одним из самых важных преимуществ

использования техники гидропрепаровки тканей.

Существенным недостатком является увеличение продолжительности операции за

счет дополнительного времени (около 1 ч) для осторожного введения

анестезирующего раствора.

Наркоз показан при комбинации ритидэктомии с лазерной дермабразией, а также

в тех случаях, когда пациент настаивает на его применении, не желая

«присутствовать на собственной операции».

Наиболее оптимальным в этих случаях является обезболивание в условиях

миоплегии и ИВЛ на основе средств для ингаляционного, внутривенного наркоза

и применения анальгетика.

Используют следующую методику.

Схема вводного наркоза:

Последовательно внутривенно вводят:

V атропина сульфат 0,1% раствор в дозе 0,5 мл для уменьшения саливации

и предупреждения вагусных рефлексов при интубации трахеи;

V стадол в дозе 2 мг;

V ардуан в дозе 1 мг;

V тиопентал-натрий в дозе 4 – 6 мг/кг в виде приготовленного ех tempоrе

1% раствора;

V листенон в дозе 2 мг/кг;

V интубируют трахею.

Страницы: 1, 2, 3, 4