повреждением легкого; открытый пневмоторакс; шок II степени. После

кратковременной предоперационной подготовки произведена правосторонняя

боковая торакотомия. Обнаружено значительное повреждение верхней доли и

базальной пирамиды нижней доли легкого, а также раневой дефект диафрагмы.

После диафрагмотомии выявлена звездчатой формы рана выпуклой поверхности

правой доли печени размерами 4х5 см. Рана печени ушита отдельными

кетгутовыми швами с дренированием подпеченочного пространства. Диафрагма

зашита 2-ряд-ным швом. Учитывая массивность повреждения легкого,

произведена правосторонняя пневмонэктомия. Выписан из клиники на 17-е сутки

в удовлетворительном состоянии.

Пострадавшие с выраженными симптомами повреждений органов грудной и

брюшной полостей составляют наиболее многочисленную группу (в наших

наблюдениях 48 %).

Пациенты поступают обычно в тяжелом или крайне тяжелом состоянии.

Выражены дыхательные и сердечно-сосудистые расстройства на фоне отчетливых

признаков перитонита, массивной кровопотери и шока.

В целом клинические проявления, особенно при перемещении органов брюшной

полости в плевральную, довольно определенны, и потому диагностика, как

правило, не вызывает особых трудностей. Однако следует учитывать, что

характер травмы различных органов обеих полостей у таких пациентов все же

неодинаков. Поэтому также возможны ошибки в выборе правильной тактики.

Характерно, что и в этой группе раненых наиболее тяжелое состояние

наблюдается при левосторонней локализации повреждений в связи с частым

одновременным разрушением большого числа внутренних полых и паренхиматозных

органов. Сложность' симптоматики иллюстрирует следующее наблюдение.

Больной X., 35 лет, доставлен в крайне тяжелом состоянии через 3 ч после

огнестрельного ранения. Жалобы на боль в груди и животе, одышку, тошноту,

рвоту, общую слабость. Заторможен. Кожные покровы цианотичные, влажные,

склеры бледные. Пульс 124 уд/мин, малого наполнения. АД 70/30 мм рт. ст.

(9,3/4,0 кПа). Тоны сердца глухие, границы его смещены вправо. Слева

дыхание не выслушивается. Перкуторно притупление легочного звука над всей

левой половиной груди, с правой стороны везикулярное дыхание. Дыхание

частое (46 в 1 мин), поверхностное.

Язык сухой. Живот напряжен, резко болезнен при пальпации во всех

отделах. Симптомы раздражения брюшины положительные. Перистальтика

кишечника не прослушивается. Перкуторно отмечаются исчезновение печеночной

тупости и притупление в отлогих местах живота.

По задней подмышечной линии слева в седьмом межреберье имеется рана

округлой формы, диаметром 0,8 см, в мезогастрии — рана диаметром 0,9 см,

умеренно кровоточит. При рентгенологическом исследовании груди определяются

левосторонний гемопневмоторакс с уровнем жидкости до III ребра, смещение

средостения вправо. В брюшной полости выявлен свободный газ.

На основании клинико-рентгенологических данных установлен диагноз:

пулевое сквозное левостороннее проникающее торакоабдоминальное ранение с

повреждением внутренних органов. Продолжающееся кровотечение.

Гемопневмоторакс. Шок III степени.

Дренирована полость плевры с реинфузией 1500 мл крови. Струйно введено

1000 мл плазмозамещающих жидкостей, медикаментозная терапия. Затем под

общим обезболиванием с ИВЛ выполнена срочная лапаротомия. Во время операции

ушиты тяжелые повреждения печени, раны тонкой и поперечной ободочной кишки,

удалена разрушенная селезенка.

Несмотря на своевременно выполненное вмешательство и продолжающуюся

интенсивную послеоперационную терапию, через 2 сут после операции больной

скончался на фоне прогрессирующего перитонита.

Таким образом, клиническая картина торакоабдоминальных ранений отличается

значительной вариабельностью, связанной как с тяжестью и

распространенностью повреждений органов груди и живота, так и размерами

кровопотери. При этом в каждой из групп пострадавших имеются свои

характерные особенности, позволяющие при внимательном их изучении избежать

диагностических ошибок. Следует лишь еще раз подчеркнуть, что учет общих и

местных симптомов, хода раневого канала и использование современных методов

исследования в неотложных ситуациях, как правило, позволяют более точно

установить окончательный диагноз и выбрать рациональную хирургическую

тактику. Особенно ценным оказывается рентгенологическое обследование

раненых. С его помощью удается выявить гемо- и пневмоторакс, коллапс

легкого, ограничение подвижности диафрагмы, выпадение в плевральную полость

желудка или петель кишечника, смещение органов средостения в

противоположную сторону, а иногда и свободный газ в брюшной полости. В

сомнительных случаях, когда оценка патологических изменений на

рентгенограмме затруднена, целесообразно контрастирование пищевода и

желудка взвесью сульфата бария (рис. 31).

Весьма полезным и сравнительно простым методом является лапароцентез,

широко применяемый в настоящее время в неотложной абдоминальной хирургии.

Обязательная для всех пострадавших катетеризация мочевого пузыря

позволяет своевременно установить гематурию вследствие огнестрельной травмы

почек.

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА

Все пострадавшие с торакоабдоминальными повреждениями нуждаются в срочном

оперативном вмешательстве с целью остановки кровотечения, ушивания ран

полых, паренхиматозных органов и диафрагмы.

Тяжесть состояния нередко не позволяет сразу же приступить к операции в

связи с выраженной гиповолемией, сердечно-сосудистыми и дыхательными

расстройствами. Успех лечения подобных раненых зависит не только от хорошо

проведенной анестезии и радикальности самой операции, но во многом

определяется правильной оценкой общего состояния пострадавшего и

обязательной кратковременной интенсивной терапией, направленной на

устранение нарушений жизненно важных функций. Она должна начинаться

возможно раньше — желательно уже на месте происшествия, во время

транспортировки, в ходе диагностического периода — и продолжается в

стационаре. Интенсивная терапия включает:

— обезболивание и герметизацию ран груди;

— дренирование плевральной полости;

— ликвидацию или уменьшение дыхательной и сердечно-сосудистой

недостаточности;

— возмещение кровопотери;

— устранение расстройств водно-электролитного баланса и КОС.

Несмотря на сохранение в целом этой принципиальной схемы интенсивной

терапии, которая может продолжаться 1—1'/2 ч' лечебная тактика в каждом

конкретном случае определяется причиной возникновения расстройств и имеет

свои отличительные особенности в каждой из групп пострадавших. Общими

являются обязательное эффективное обезболивание и непременное

предварительное дренирование полости плевры, даже если имеется только

небольшой гемопневмоторакс. Введение в плевральную полость дренажной трубки

с широким просветом (14—15 мм) способствует быстрому расправлению легкого и

позволяет следить за продолжающимся кровотечением. Кроме того, дренаж

предотвращает образование клапанного пневмоторакса при искусственной

вентиляции пораженного легкого.

У пострадавших с преобладанием симптомов повреждения органов брюшной

полости превалируют признаки внутреннего кровотечения и перитонита.

Дыхательные расстройства почти всегда отсутствуют или бывают минимальными.

Поэтому предоперационная подготовка и дальнейшее лечение в процессе

анестезии и операции должны включать прежде всего улучшение показателей

гемодинамики, возмещение кровопотери и коррекцию ацидоза, который

прогрессирует по мере увеличения времени, прошедшего после ранения.

Важнейшее место в ходе интенсивной терапии у пациентов данной группы

занимает внутривенное введение достаточного количества плазмозамещающих

жидкостей (2—2,5 л) в виде растворов Рингера—Локка, 5—10 % раствора глюкозы

с добавлением калия и инсулина (1 ЕД на 3—4 г глюкозы), полиглюкина,

гемодеза, плазмы. Совершенно очевидна необходимость гемо-трансфузии, объем

которой зависит от величины кровопотери.

С целью усиления ослабленной деятельности миокарда назначают сердечные

гликозиды (0,5 мл 0,01 % раствора строфантина, 0,5 мл 0,06% раствора

коргликона повторно). При отсутствии ощутимого эффекта от их применения

используют стероидные гормоны (преднизолон 90—120 мг, гидрокортизон 100—200

мг). Положительным действием в этих случаях обладают и антигиста-минные

препараты (димедрол, пипольфен).

В экстренных ситуациях, особенно на фоне разлитого перитонита, когда

точный анализ показателей КОС невозможен, для коррекции нарастающего

метаболического ацидоза целесообразно введение 150—200 мл 5 % раствора

гидрокарбоната натрия.

Перед операцией всегда проводят декомпрессию желудка с помощью

назогастрального зонда.

Клинический опыт показывает, что, помимо дренирования полости плевры, у

этой категории раненых, как правило, не возникает необходимости в

специальной торакальной реанимации.

В группе пострадавших с преобладанием симптомов повреждения органов груди

на фоне выраженной дыхательной и сердечнососудистой недостаточности

комплекс интенсивных лечебных мер имеет свои особенности. Весьма

ответственной задачей является обеспечение свободной проходимости

трахеобронхиального дерева. Тщательное удаление из трахеи и бронхов даже

небольших сгустков крови, фибрина и быстро накапливающегося в условиях

гипоксии и гиперкапнии избыточного секрета слизистых оболочек дыхательных

Страницы: 1, 2, 3, 4