Рефераты. Торакоабдоминальные ранения

продолжающегося внутреннего кровотечения. Контакт с подобными пациентами

затруднен, а детальное клиническое обследование, как правило, невыполнимо.

Не случайно, как указывают Д. А. Арапов и Н. В. Хорошко (1970), Е. А.

Вагнер (1981) и другие авторы, частота диагностических ошибок в различных

стационарах, в том числе в специализированных отделениях, колеблется от 27

до 70 %. По нашим данным, только около 30 % больных были доставлены в

состоянии средней тяжести.

На основании внимательного изучения симптоматики удается выделить три

основные группы пациентов, нуждающихся в различных способах хирургического

лечения и реаниматологического пособия:

— пострадавшие с преобладанием симптомов повреждений органов брюшной

полости;

— пострадавшие с преобладанием симптомов повреждения органов груди;

— пострадавшие с выраженными симптомами повреждений органов обеих

полостей.

Выделение этих групп в предоперационном периоде при использовании

различных диагностических приемов приобретает первостепенное значение,

поскольку предопределяет хирургическую лечебную тактику.

Пострадавшие с преобладанием симптомов повреждений органов живота

составляют около 40 %. В клинической картине на первый план выступают

признаки ранений паренхиматозных и полых органов, кровопотери и шока.

Пациенты обычно заторможенны, испытывают боль в животе, жажду, общую

слабость. Артериальное давление оказывается сниженным. Пульс малый и частый

(110—120 уд/мин), что, как правило, связано с большой кровопотерей.

При пальпации живота отмечаются резкая болезненность и напряжение мышц

передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина—Блюмберга. Нередко

перкуторно можно определить исчезновение печеночной тупости и притупление в

проекции боковых каналов брюшной полости. Перистальтические шумы резко

ослаблены или совсем не выслушиваются. Важным диагностическим признаком,

свидетельствующим о сочетанием повреждении органов брюшной полости и почек,

служит выявленная при катетеризации мочевого пузыря гематурия.

Прогрессивное ухудшение общего состояния в ближайшее время после травмы

(бледные и влажные кожные покровы, неустойчивая гемодинамика, резкая

тахикардия и т. д.) всегда указывает на продолжающееся внутрибрюшное

кровотечение.

При физикальном исследовании груди в этих случаях, как правило, не

обнаруживается заметных патологических изменений. Минимальный гемо- и

пневмоторакс почти никогда не сопровождается расстройствами дыхания, и

только аускультативно можно определить небольшое ослабление дыхательных

шумов на стороне повреждения. Неудивительно, что пострадавших этой группы

до операции часто трактуют как получивших чисто абдоминальное повреждение и

только локализация входного отверстия между VI и Х ребрами дает основание

подозревать возможность проникновения ранящего снаряда в плевральную

полость. Учет этого обстоятельства, а также возможного направления раневого

канала и данных обязательного в таких случаях рентгенологического

исследования, как правило, помогают установлению окончательного диагноза. В

некоторых случаях для уточнения характера ранения полезна и плевральная

пункция, позволяющая получить воздух и жидкую несвертывающуюся кровь тогда,

когда ни физи-кально, ни рентгенологически гемо- и пневмоторакс не

определяются.

Находки во время операции подтверждают, что характерным для этой группы

пострадавших является повреждение груди в области реберно-диафрагмального

синуса плевры нередко с небольшими краевыми ранами базальных сегментов

легкого. Практически мы никогда не обнаруживали перемещения внутри-брюшных

органов в плевральную полость, что связано с наличием небольших дефектов в

диафрагме (2—3 см) и преобладанием правосторонней локализации повреждения.

Примером такого ранения является следующее клиническое наблюдение.

Больной М., 21 года, доставлен в приемное отделение в тяжелом состоянии

через 5 ч после осколочного огнестрельного ранения. Жалобы на боль в

животе, жажду, общую слабость. Заторможен. Кожные покровы бледные, влажные.

АД 90/50 мм рт. ст. (12,0/6,7 кПа). Пульс 96 уд/мин, ритмичный. Тоны сердца

ясные, чистые, границы его в норме. В легких справа дыхание везикулярное,

слева немного ослаблено. Частота дыхания 20 в 1 мин. Язык сухой, обложен

••рым налетом. Живот напряжен, резко болезнен при пальпации во всех

отделах. Симптом Щеткина—Блюмберга резко положительный по всему животу.

Перистальтика кишечника не выслушивается. По катетеру, введенному в мочевой

пузырь, выделяется прозрачная моча.

По задней подмышечной линии слева в девятом межребсрье имеется рваная рана

размерами 3Х3,5 см, умеренно кровоточащая. Рентгенологически в левой

плевральной полости обнаружено небольшое количество воздуха, в брюшной

юлости — металлический осколок. Таким образом, на основании клннико-рентге-

юлогических данных распознано осколочное слепое левостороннее торакоабдоми-

'альное ранение с преобладанием повреждений внутренних органов живота.

[осле дренирования полости плевры и предоперационной подготовки выполнена

рединная лапаротомия, во время которой удалена размозженная селезенка, шиты

раны желудка и диафрагмы. Выздоровление.

Пострадавшие с преобладанием симптомов повреждения органов груди

составляют 10—12 % от всех поступивших с торакоабдо-минальной травмой. В

этих случаях всегда превалируют признаки дыхательных и сердечно-сосудистых

расстройств, что связано, в основном, со значительным повреждением легочной

ткани и внутриплевральным кровотечением.

Пострадавшие предъявляют жалобы на боль в груди, одышку, кашель, резкую

слабость. Нередко имеется кратковременное или длительное кровохарканье.

Перкуторно в плевральной полости определяются газ и жидкость с

горизонтальным уровнем, а при аускультации на стороне ранения всегда

ослаблены или отсутствуют дыхательные шумы. Вместе с рентгенологическими

данными, подтверждающими наличие выраженного гемо- и пневмоторакса,

клинические признаки, особенно при открытом или клапанном пневмотораксе,

без сомнения, свидетельствуют о внутригрудных повреждениях.

Симптоматика со стороны живота у этой группы раненых стертая. В

подавляющем большинстве случаев, несмотря на проникающее в брюшную полость

ранение, при пальпации отсутствуют напряжение мышц передней брюшной стенки

и симптом Щеткина—Блюмберга. У всех пострадавших обычно выслушивается

перистальтика кишечника и отходят газы. Лишь при глубокой пальпации можно

определить нерезко выраженную болезненность, что должно привлекать внимание

хирурга, так как говорит о «заинтересованности» органов живота.

Большинство пациентов этой группы имеют значительную травму легочной

ткани, которая нередко сопровождается продолжающимся внутриплевральным

кровотечением.

Оценивая клинические особенности этой группы пострадавших в целом,

необходимо отметить, что простота диагностики в силу преобладания

дыхательных расстройств является кажущейся. Отсутствие или стертость

признаков повреждения органов живота нередко приводят к неоправданным

решениям. Усилия сосредоточиваются на ликвидации только повреждений груди,

для чего иногда ошибочно выполняется торакотомия. Вместе с тем драгоценное

время для неотложной лапаротомии оказывается упущенным. Именно у этих

пострадавших отмечается наибольшее число диагностических ошибок. Для

уменьшения их количества всегда важно внимательно искать симптомы

абдоминальной травмы. Весьма полезным в подобных ситуациях может быть и

лапаро-центез, позволяющий своевременно установить повреждения

внутрибрюшных органов [Закурдаев В. Е., 1972]. Торакальные расстройства,

между тем, можно хотя и временно, но вполне удовлетворительно устранить или

уменьшить хорошим дренированием плевральной полости и т. п. В ряде случаев

этого достаточно для полной ликвидации дыхательных расстройств. Отсрочка же

с вмешательством на органах живота может оказаться непоправимой (из-за

развития шока или перитонита).

Необходимо иметь в виду, что состояние пострадавших с правосторонними

ранениями обычно несколько лучше, чем при левосторонних, даже если имеется

значительное повреждение легкого и печени. Это определяет в ряде случаев и

благоприятный исход оперативного вмешательства. Примером является следующее

клиническое наблюдение.

Больной С., 26 лет, доставлен в приемное отделение в тяжелом состоянии

через 3 ч после огнестрельного ранения. Жалобы на резкую боль в правой

половине груди, кашель, одышку, жажду, общую слабость. Сознание сохранено,

заторможен. Отмечается обильное кровохарканье. Кожные покровы влажные,

серого цвета. Пульс малый 110 уд/мин, АД 85/40 мм рт. ст. (11,3/5,3 кПа).

Тоны сердца глухие, границы не изменены. Дыхание слева жесткое, справа не

выслушивается. Ниже IV ребра справа притупление перкуторного звука. Частота

дыхания 32 в 1 мин. Язык влажный, живот мягкий, болезненный при глубокой

пальпации в правом подреберье. Симптомов раздражения брюшины нет.

Перистальтика вялая, газы отходят.

На передней поверхности груди справа по среднеключичной линии в третьем

межреберье зияющая в полость плевры рвано-ушибленная рана 2х2,3 см. По

средней подмышечной линии в девятом межреберье справа—рана 2,5х3 см, из

которой выделяется кровь. На обзорной рентгенограмме груди в прямой

проекции правое легкое коллабировано, в плевральной полости горизонтальный

уровень жидкости до V ребра. Органы средостения умеренно смещены влево.

Левое легкое не изменено.

Диагноз: осколочное сквозное правостороннее торакоабдоминальное ранение с

Страницы: 1, 2, 3, 4



2012 © Все права защищены
При использовании материалов активная ссылка на источник обязательна.