продолжающегося внутреннего кровотечения. Контакт с подобными пациентами
затруднен, а детальное клиническое обследование, как правило, невыполнимо.
Не случайно, как указывают Д. А. Арапов и Н. В. Хорошко (1970), Е. А.
Вагнер (1981) и другие авторы, частота диагностических ошибок в различных
стационарах, в том числе в специализированных отделениях, колеблется от 27
до 70 %. По нашим данным, только около 30 % больных были доставлены в
состоянии средней тяжести.
На основании внимательного изучения симптоматики удается выделить три
основные группы пациентов, нуждающихся в различных способах хирургического
лечения и реаниматологического пособия:
— пострадавшие с преобладанием симптомов повреждений органов брюшной
полости;
— пострадавшие с преобладанием симптомов повреждения органов груди;
— пострадавшие с выраженными симптомами повреждений органов обеих
полостей.
Выделение этих групп в предоперационном периоде при использовании
различных диагностических приемов приобретает первостепенное значение,
поскольку предопределяет хирургическую лечебную тактику.
Пострадавшие с преобладанием симптомов повреждений органов живота
составляют около 40 %. В клинической картине на первый план выступают
признаки ранений паренхиматозных и полых органов, кровопотери и шока.
Пациенты обычно заторможенны, испытывают боль в животе, жажду, общую
слабость. Артериальное давление оказывается сниженным. Пульс малый и частый
(110—120 уд/мин), что, как правило, связано с большой кровопотерей.
При пальпации живота отмечаются резкая болезненность и напряжение мышц
передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина—Блюмберга. Нередко
перкуторно можно определить исчезновение печеночной тупости и притупление в
проекции боковых каналов брюшной полости. Перистальтические шумы резко
ослаблены или совсем не выслушиваются. Важным диагностическим признаком,
свидетельствующим о сочетанием повреждении органов брюшной полости и почек,
служит выявленная при катетеризации мочевого пузыря гематурия.
Прогрессивное ухудшение общего состояния в ближайшее время после травмы
(бледные и влажные кожные покровы, неустойчивая гемодинамика, резкая
тахикардия и т. д.) всегда указывает на продолжающееся внутрибрюшное
кровотечение.
При физикальном исследовании груди в этих случаях, как правило, не
обнаруживается заметных патологических изменений. Минимальный гемо- и
пневмоторакс почти никогда не сопровождается расстройствами дыхания, и
только аускультативно можно определить небольшое ослабление дыхательных
шумов на стороне повреждения. Неудивительно, что пострадавших этой группы
до операции часто трактуют как получивших чисто абдоминальное повреждение и
только локализация входного отверстия между VI и Х ребрами дает основание
подозревать возможность проникновения ранящего снаряда в плевральную
полость. Учет этого обстоятельства, а также возможного направления раневого
канала и данных обязательного в таких случаях рентгенологического
исследования, как правило, помогают установлению окончательного диагноза. В
некоторых случаях для уточнения характера ранения полезна и плевральная
пункция, позволяющая получить воздух и жидкую несвертывающуюся кровь тогда,
когда ни физи-кально, ни рентгенологически гемо- и пневмоторакс не
определяются.
Находки во время операции подтверждают, что характерным для этой группы
пострадавших является повреждение груди в области реберно-диафрагмального
синуса плевры нередко с небольшими краевыми ранами базальных сегментов
легкого. Практически мы никогда не обнаруживали перемещения внутри-брюшных
органов в плевральную полость, что связано с наличием небольших дефектов в
диафрагме (2—3 см) и преобладанием правосторонней локализации повреждения.
Примером такого ранения является следующее клиническое наблюдение.
Больной М., 21 года, доставлен в приемное отделение в тяжелом состоянии
через 5 ч после осколочного огнестрельного ранения. Жалобы на боль в
животе, жажду, общую слабость. Заторможен. Кожные покровы бледные, влажные.
АД 90/50 мм рт. ст. (12,0/6,7 кПа). Пульс 96 уд/мин, ритмичный. Тоны сердца
ясные, чистые, границы его в норме. В легких справа дыхание везикулярное,
слева немного ослаблено. Частота дыхания 20 в 1 мин. Язык сухой, обложен
••рым налетом. Живот напряжен, резко болезнен при пальпации во всех
отделах. Симптом Щеткина—Блюмберга резко положительный по всему животу.
Перистальтика кишечника не выслушивается. По катетеру, введенному в мочевой
пузырь, выделяется прозрачная моча.
По задней подмышечной линии слева в девятом межребсрье имеется рваная рана
размерами 3Х3,5 см, умеренно кровоточащая. Рентгенологически в левой
плевральной полости обнаружено небольшое количество воздуха, в брюшной
юлости — металлический осколок. Таким образом, на основании клннико-рентге-
юлогических данных распознано осколочное слепое левостороннее торакоабдоми-
'альное ранение с преобладанием повреждений внутренних органов живота.
[осле дренирования полости плевры и предоперационной подготовки выполнена
рединная лапаротомия, во время которой удалена размозженная селезенка, шиты
раны желудка и диафрагмы. Выздоровление.
Пострадавшие с преобладанием симптомов повреждения органов груди
составляют 10—12 % от всех поступивших с торакоабдо-минальной травмой. В
этих случаях всегда превалируют признаки дыхательных и сердечно-сосудистых
расстройств, что связано, в основном, со значительным повреждением легочной
ткани и внутриплевральным кровотечением.
Пострадавшие предъявляют жалобы на боль в груди, одышку, кашель, резкую
слабость. Нередко имеется кратковременное или длительное кровохарканье.
Перкуторно в плевральной полости определяются газ и жидкость с
горизонтальным уровнем, а при аускультации на стороне ранения всегда
ослаблены или отсутствуют дыхательные шумы. Вместе с рентгенологическими
данными, подтверждающими наличие выраженного гемо- и пневмоторакса,
клинические признаки, особенно при открытом или клапанном пневмотораксе,
без сомнения, свидетельствуют о внутригрудных повреждениях.
Симптоматика со стороны живота у этой группы раненых стертая. В
подавляющем большинстве случаев, несмотря на проникающее в брюшную полость
ранение, при пальпации отсутствуют напряжение мышц передней брюшной стенки
и симптом Щеткина—Блюмберга. У всех пострадавших обычно выслушивается
перистальтика кишечника и отходят газы. Лишь при глубокой пальпации можно
определить нерезко выраженную болезненность, что должно привлекать внимание
хирурга, так как говорит о «заинтересованности» органов живота.
Большинство пациентов этой группы имеют значительную травму легочной
ткани, которая нередко сопровождается продолжающимся внутриплевральным
кровотечением.
Оценивая клинические особенности этой группы пострадавших в целом,
необходимо отметить, что простота диагностики в силу преобладания
дыхательных расстройств является кажущейся. Отсутствие или стертость
признаков повреждения органов живота нередко приводят к неоправданным
решениям. Усилия сосредоточиваются на ликвидации только повреждений груди,
для чего иногда ошибочно выполняется торакотомия. Вместе с тем драгоценное
время для неотложной лапаротомии оказывается упущенным. Именно у этих
пострадавших отмечается наибольшее число диагностических ошибок. Для
уменьшения их количества всегда важно внимательно искать симптомы
абдоминальной травмы. Весьма полезным в подобных ситуациях может быть и
лапаро-центез, позволяющий своевременно установить повреждения
внутрибрюшных органов [Закурдаев В. Е., 1972]. Торакальные расстройства,
между тем, можно хотя и временно, но вполне удовлетворительно устранить или
уменьшить хорошим дренированием плевральной полости и т. п. В ряде случаев
этого достаточно для полной ликвидации дыхательных расстройств. Отсрочка же
с вмешательством на органах живота может оказаться непоправимой (из-за
развития шока или перитонита).
Необходимо иметь в виду, что состояние пострадавших с правосторонними
ранениями обычно несколько лучше, чем при левосторонних, даже если имеется
значительное повреждение легкого и печени. Это определяет в ряде случаев и
благоприятный исход оперативного вмешательства. Примером является следующее
клиническое наблюдение.
Больной С., 26 лет, доставлен в приемное отделение в тяжелом состоянии
через 3 ч после огнестрельного ранения. Жалобы на резкую боль в правой
половине груди, кашель, одышку, жажду, общую слабость. Сознание сохранено,
заторможен. Отмечается обильное кровохарканье. Кожные покровы влажные,
серого цвета. Пульс малый 110 уд/мин, АД 85/40 мм рт. ст. (11,3/5,3 кПа).
Тоны сердца глухие, границы не изменены. Дыхание слева жесткое, справа не
выслушивается. Ниже IV ребра справа притупление перкуторного звука. Частота
дыхания 32 в 1 мин. Язык влажный, живот мягкий, болезненный при глубокой
пальпации в правом подреберье. Симптомов раздражения брюшины нет.
Перистальтика вялая, газы отходят.
На передней поверхности груди справа по среднеключичной линии в третьем
межреберье зияющая в полость плевры рвано-ушибленная рана 2х2,3 см. По
средней подмышечной линии в девятом межреберье справа—рана 2,5х3 см, из
которой выделяется кровь. На обзорной рентгенограмме груди в прямой
проекции правое легкое коллабировано, в плевральной полости горизонтальный
уровень жидкости до V ребра. Органы средостения умеренно смещены влево.
Левое легкое не изменено.
Диагноз: осколочное сквозное правостороннее торакоабдоминальное ранение с
Страницы: 1, 2, 3, 4