N.opticus – ухудшение зрения в даль (миопия),
концентрическое сужение полей зрения больше выраженное на височных
половинах, цветоощущение без изменений, чатсичная атрофия
зрительных нервов.
III, IV, VI. N.oculomotorius, N.trochlearis, N.abducens – ширина
глазных щелей без особенностей, одинакова на обоих глазах;
диплопия, косоглазие, паралич взора не наблюдается; движения
глазных яблок в полном объёме; зрачки округлой формы,
одинаковых размеров, положительно реагируют на свет и
конвергенцию с аккомодацией. С-мы Горнера и Аргайл-Робертсона
отсутствуют.
N.Trigeminus – Болей в области лица нет. Болезненность в
тригеминальных точках отрицает.Чувствительность по ветвям и
сегментам тройничных нервов и чувствительность передниз 2/3 языка
без изменений. Корнеальный рефлекс в норме. Жевательная мускулатура
развита в норме, равномерно участвунт в акте жевания.
VII. N.facialis – Носогубные складки выраженны равномерно, углы
рта на одном уровне в покое и при оскале зубов. Черты лица при
зажмуривании глаз, наморщивании лба, нахмуривании бровей и
надувании щёк симметричные. Надбровные рефлексы без
особенностей.
N.vestibulocochlearis – Острота слуха в норме; шума в ушах и
головокружения не отмечает. Вестибулярной атаксии и нистагма не
замечено. Пробы Вебера и Ринне без особенностей.
IX, X. N.Glossopharyngeus, N.vagus – Глотание без затруднений,
попёрхивание и выливание жидкой пищи через рот не наблюдается.
Фонация без особенностей, дисфонии нет. Нарушения вкуса на
задней 1/3 языка не отмечает. Нарушения дыхания, деятельности
желудочно-кишечного тракта, приступов сердцебиения и нарушения
сердечного ритма не замечено. Положение мягкого нёба
правильное. Нёбный и глоточный рефлексы без особенностей.
N.accessorius – Конфигурация трапецевидных и
грудинноключичнососцевидных мышц правильная, поворот головы и
пожимание плечами в полном объёме.
N.hypoglossus – Движения языка в полном объёме, отклонения в
сторону при высовывании нет; атрофии мышц языка, фасцикулярных и
фибриллярных подёргиваний не обнаружено. Дизартрии и анартрии нет.
Вывод: миопия, концентрическое сужение полей зрения больше выраженное
на височных половинах, чатсичная атрофия зрительных нервов (II пара);
функции остальных черепных нервов в норме.
Двигательные функции
Затруднение походки и неустойчивость в позе Ромберга из-за слабости в
нижних конечностях. Активные движения верхних конечностей в полном объёме
удовлетворительной скорости. Активные движения нижних конечностей
затруднены и замедленны при разгибании коленных суставов и при движении в
голеностопных суставах; остальные движения в полном объёме
удовлетворительной скорости. Сила всех групп мышц верхней конечности - 5
баллов. Сила мышц тыльной поверхности стопы – 3 балла. Сила мышц
подошвенной поверхности стопы – 4 балла. Сила остальных групп мышц нижней
конечности – 5 баллов. Наблюдается диффузная гипотрофия мышц нижних
конечностей преимущественно дистальных отделов. Фибриллярных и
фасцикулярных подёргиваний нет. Пассивные движения верхних и нижних
конечностей в полном объёме кроме разгибания коленных суставов, где
наблюдаются затруднения при попытке полного разгибания. Тонус мышц верхних
конечностей сохранён. Тонус мышц нижних конечностей снижен. Гиперкинезов
нет. Сухожильные и периостальные физиологические рефлексы верхних
конечностей (сгибательно-локтевой, разгибательно-локтевой и
карпорадиальный) симметричны, средней живости. Сухожильные и периостальные
физиологические рефлексы нижних конечностей (коленный и рефлекс с ахилова
сухожилия) отсутствуют. Клонусы коленных чашечек и стоп не вызываются.
Кожные рефлексы (брюшные и кремастерные) без особенностей. Подошвенный
кожный рефлекс усиленной живости на обеих ногах. Патологические рефлексы
орального автоматизма (назолабиальный, хоботковый, сосательный и ладонно-
подбородочный) отсутствуют. Патологические стопные рефлексы (Бабинского,
Оппенгейма, Гордона, Шеффера, Россолима, Бехтерева и Жуковского)
отрицательные. Патологические синкинезии не наблюдаются. Координация
движений: пальценосовая и пальцеуказательная пробы без особенностей.
Коленнопяточная проба затруднена из-за слабости и неполного объёма активных
движений нижних конечностей. Интенционного тремора и адиадохокинеза не
выявлено. Скандированная речь не наблюдается.
Вывод: у больного наблюдается затруднения при активном и пассивном
полном разгибании нижних конечностей, гипотония и гипотрофия мышц нижних
конечностей, снижение мышечной силы в дистальных отделах нижних
конечностей, отсутствие физиологических рефлексов (коленного и рефлекса с
ахилова сухожилия), затруднение при походке, неустойчивость в позе
Ромберга.
Чувствительная сфера
Болей и парастезий не отмечает. Болезненностей нервных стволов нет.
Симптомы натяжения отрицательные. Антальгическую позу не принимает.
Наблюдается снижение вибрационной чувствительности в дистальных отделах
нижних конесностей и гиперэстезия подошвенных поверхностей стоп. Болевая,
температурная, суставномышечная, вибрационная и тактильная чувствительность
в других участках тела не изменена.
Вывод: наблюдаются расстройства чувствительной сферы в дистальных
отделах нижних конечностей (снижение вибрационной чувствительности и
гиперэстезия подошвенных поверхностей стоп).
Менингеальные симптомы
Ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптом Брудзинского
(затылочный, лобковый, контрлатеральный), Гордона и Гийена отрицательны.
Брадикардия, светобоязни и рвоты нет.
Вывод: симптомы поражения мозговых оболочек отрицательны.
Вегетативная нервная система
Вазомоторные, трофические и секреторные расстройства: акроцианоза,
локальной асфиксии, неврогенного отёка, изменения пульсации артерий стоп,
артропатии, локального гипертрихоза и пролежней не обнаружено; наблюдается
цианоз, понижение температуры и увеличение потоотделения подошв.
Тазовые органы: задержки и недержания мочи, кала, императивных
позывов не отмечает.
Вывод: у больного наблюдается вегетативные нарушения в виде цианоза,
понижения температуры и увеличенного потоотделения подошв.
Исследование высших корковых функций
Исследование рецептивной речи: понимает смысл обычных слов,
улавливает умышленно извращённые слова, понимает смысл целых фраз,
выполняет праказания, понимает пословицы, метафоры и смысловые отношения.
Парафразий не замечено.
Исследование экспрессивной речи: спонтанной речи, повторения слов и
слогов не наблюдается. Без подсказок называет показываемые предметы.
Письмо: пишет и списывает без зетрудноний.
Чтение: читает вслух и про себя длинные фразы, без труда
пересказывает их.
Счёт: выполняет сложение, вычитание, умножение и деление чисел;
автоматизированный счёт без затруднений.
Праксия: без труда выполняет повседневные действия, действия с
реальными и воображаемыми предметами; выполняет жесты и подражает
исследующему; конструктивной апраксии не выявленно.
Зрительной и слуховой агнозии нет.
Вывод: изменений высших корковых функций у больного не выявлено.
ПАРАКЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ И КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ
1. Офтальмолог: Частичная атрофия зрительных нервов. Нуждается в
повторном осмотре.
2. ЭХО-ЭГ от 14.02.03: Смещения М-эхо нет.
3. Результаты лабораторных исследований:
1. Клинический анализ крови от 06.02.03
Эритроциты- 4,24х10^12/л
Hb- 143 г/л
Цвет. показатель- 1,02
Лейкоциты- 5,4х10^9/л
Сегментояд. – 45%
Лимфоцитов- 48%
Эозиноф. – 6%
Моноцитов- 1%
CОЭ- 4 мм/ч
2. Анализ мочи от 06.02.03
Цвет: жёлтый Белок 0,033 г/л
Прозрачность: прозрачная Сахар 0
Реакция: кислая
Уд. вес 1,011
Лейкоциты 0-1 в поле зрения
Эритроциты свеж. 0-1 в поле зрения
Эпителий циллиндрический 0-1 в поле зрения
4. ЭМГ
Моторно-сенсорная полиневропатия нижних конечностей
(преимущественно аксонопатия в стадии реиннервации). Признаки снижения
пирамидных влияний на пояснично-крестцовые сегменты спинного мозга.
ТОПИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
На основании объективных данных у больного выявленны синдромы: 1.
периферический парапарез, преимущественно в дистальных отделах; 2.
гиперэстезия подошвенных поверхностей стоп.
У больного можно заподозрить наличие двустороннего симметричного
полиневропатического синдрома в виде поражения периферических нервов, а
также зрительного нерва в виде частичной его атрофии.
КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ
Анализируя весь симптомокомплекс больного, то есть данные
жалоб больного (слабость и невозможность разгибания нижних конечностей,
уменьшение толщины нижних конечностей); топического диагноза;
дополнительных методов исследования (ЭМГ – моторно-сенсорная полиневропатия
нижних конечностей, преимущественно аксонопатия в стадии реиннервации)
можно сформулировать диагноз: токсическая аксональная, сенсомоторная
полиневропатия нижних конечностей с преимущественным поражением дистальных
отделов. Если учесть данные анамнеза заболевания (острое появление жалоб
после длительного употребления большого количества алкогольных напитков),
Страницы: 1, 2, 3, 4
