стенки сосуда.

2. Расстояние между стенками должно быть около 1 мм и стенки

должны накладываться через одинаковые промежутки.

3. Глубина вкола в среднем составляет 1,5 мм.

4. Не следует создавать толстый «валик» из швов, так как это

ведет к деформации сосуда и анастомоза.

При наложении последнего длительного анастомоза начинают согревать

больного.

Техника наложения проксимальных анастомозов

Проксимальные анастомозы обычно накладываются на пристеночно отжатой

восходящей части аорты при работающем или фибриллирующем сердце.

Проксимальные анастомозы с шунтами к системе левой коронарной артерии

накладывают на левой полуокружности аорты, к правой – на правой ее

полуокружности.

При формировании проксимального анастомоза можно использовать три вида

отверстий в аорте:

1) Линейный разрез.

2) Треугольное отверстие.

3) Отверстие овальной или округлой формы.

Анастомоз накладывают непрерывным обвивным швом проленовой нитью 5/0.

При восстановлении кровотока по шунту необходимо тщательно удалить из него

воздух ретроградным заполнением шунта или пункцией тонкой иглой.

Ряд авторов предложили технические модификации аортокоронарного

шунтирования.

1. «Прыгающий шунт» (skip graft, jamped graft) используется при

поражении одной артерии на двух уровнях. Посредством

венозного трансплантанта обходят верхнее сужение анастомозом

бок в бок между веной и артерией, а более дистально

расположенное сужение – тем же трансплантантом с анастомозом

конец в бок.

2. «Змеевидный» или секвенциальный шунт (snake graft, brige

graft). Посредством одного венозного трансплантанта

осуществляют реваскуляризацию среди нескольких коронарных

артерий. При этом накладывают последовательные анастомозы бок

в бок между трансплантантом и реваскуляризируемыми

коронарными артериями и один дистальный анастомоз конец в

бок.

3. Шунт Y-образный, ветвистый (Y-graft, branched graft).

Используется при значительном истончении стенки восходящей

части аорты или при небольшой площади аорты и большом

количестве реваскуляризированных сосудов.

4. «Подковообразный» шунт с одним аортальным анастомозом и двумя

коленами, идущими к венечным артериям. Наложение такого шунта

возможно, если одно колено трансплантанта не имеет клапанов

или они разрушены.

В настоящее время аортокоронарное шунтирование является одним из самых

часто используемых вариантов операций при недостаточности коронарного

кровотока.

Эндартерэктомия из венечных артерий

Показания: полная окклюзия сосуда с констрастированием его дистальных

отделов через коллатераль; окклюзия сосуда, наличие резко измененных

дистальных отделов из-за атеросклеротических бляшек; диффузные изменения с

резким сужением просвета до концевых отделов сосуда; расслоение стенки

коронарной артерии при отслоении бляшек.

Существует два способа выполнения эндартерэктомии:

- механическая эндартерэктемия (практически не используется из-за

высокой послеоперационной летальности);

- газовая эндартерэктемия.

Техника выполнения газовой эндартерэктомии

Разработанная техника включает следующие этапы: экспозиция коронарной

артерии с введением газа под наружную оболочку сосуда путем нескольких

проколов иглой. Через иглу углекислый газ под давлением 300 – 400 мм рт.

ст. со скоростью 15 – 20 л/мин., попадая между стволами пораженной артерии,

отслаивает наружную оболочку сосуда и проходит в дистальном направлении.

Затем рассекают наружный слой сосуда продольным разрезом, в образовавшуюся

щель между слоями артерии вводят шпатель для подачи углекислого газа.

Шпатель проводят дистально, непосредственно перед артериотомическим

разрезом. Артерию берут на турникет и пережимают ее вместе со шпателем.

Благодаря затянутому турникету, газ не уходит наружу, а распространяется

дистально и отслаивает внутренние слои до того места, где заканчивается

атеросклеротически измененный участок сосудов. Необходимо через шпатель

ввести газ 2 – 3 раза по передней и задней стенкам сосуда, после этого

шпатель удаляют. Если извлечь слепок не удается, повторяют введение

углекислого газа.

О правильно проведенной операции свидетельствует наличие конических,

сходящихся на нет концов слепка и его ветвей. Длина слепков достигает 10

см.

Периаортальная нейрэктомия

Показания: ИБС с преобладанием спазма коронарных артерий в сочетании

со стенозирующим атеросклерозом; вазоспатическая стенокардия.

Техника выполнения периаортальной нейрэктомии

По левой полуокружности аорты вертикально надсекают нарушенную

оболочку и отслаивают циркулярно обе стороны. Ее удаляют над всей

протяженностью передней поверхности восходящей части аорты, вплоть до устья

безымянной артерии. При этом надсекают все правые сердечные нервы. Для

удаления ветвей сплетения, расположенных между аортой и легочной артерией,

продольным разрезом надсекают наружную оболочку над передней стенкой

легочного ствола и удаляют ее вместе с клетчаткой как можно дальше по

направлению к задней стенке легочного ствола. До выполнения операции в

условиях ИК по описанному методу накладывают дистальные анастомозы

аутовенозных трансплантантов с коронарными артериями, а после окончания

нейрэктомии – проксимальные анастомозы шунтов с аортой.

Данная операция позволяет устранить спазм коронарной артерии и пресечь

афферентные болевые пути.

Трансплантация сердца

Заключение о том, нуждается ли больной в пересадке сердца, может быть

сделано только в том случае, если имеются факторы, указывающие на то, что

он по состоянию миокарда находится в терминальной стадии декомпенсации

кровообращения. Необходимо также доказать, что ни один метод хирургического

лечения не способен излечить этого больного.

Противопоказания:

1. Выраженная легочная гипертензия (ранний послеоперационный

период у таких больных характеризуется развитием острой

правожелудочковой недостаточности, функция

трансплантированного сердца прекращается через 72 часа после

операции).

2. Инфекционные заболевания.

3. Новообразования.

4. Возраст более 60 лет.

5. Повторные инфаркты легкого.

6. Инсулинзависимый диабет.

Потенциальными донорами на пересадку сердца являются сравнительно

молодые пациенты, страдающие необратимыми повреждениями головного мозга, но

у которых сердце продолжает сокращаться. Доноры на трансплантацию сердца

могут быть в одной из четырех диагностических категорий: тупая травма

головы, огнестрельное повреждение головы, внутричерепное кровотечение и

опухоль головного мозга. Заключение о смерти делает группа врачей,

независимых от центра трансплантации. Заключение делается на основе

существующей инструкции, утвержденной Правительством.

Техника выполнения стандартной трансплантации сердца

Реципиента готовят к операции с использованием ИК. Доступ к сердцу

осуществляется путем срединной стернотомии. После начала ИК последовательно

пережимают полые вены, аорту и иссекают пораженное сердце. Оба предсердия

отрезают предельно близко к предсердно-желудочковой борозде и оставляют

часть межпредсердной перегородки. Аорту и легочную артерию пересекают ближе

к полулунным клапанам. После иссечения сердца следует разделить на

расстоянии не менее 1,5 см восходящую часть аорты и легочную артерию,

прокоагулировать жировой слой и очень ровно сформировать края сосудов для

последующего формирования анастомозов.

Забор донорского сердца осуществляет вторая хирургическая бригада.

Доступ выполняется из срединной стернотомии. Вскрывают перикард и берут его

на держалки. Внимательно осматривают сердце. Аорту выделяют на широком

протяжении, вплоть до плечеголовного ствола. Также на всем протяжении

выделяют верхнюю полую вену. Под нижнюю полую вену заводят турникет или

толстую лигатуру. На нижнюю полую вену накладывают кисетный шов для

проведения кардиоплегии. Пережимают верхнюю полую вену, аорту. Через

легочные вены вводят при температуре +4оС раствор, содержащий 10 мэкв/л

калия до 1000 мл. Отрезают верхнюю и нижнюю полые вены, проксимальнее

зажима отсекают аорту, далее пересекают легочный ствол на уровне правой и

левой легочных артерий. Сердце освобождают от перикарда и вынимают из

грудной клетки, далее немедленно помещают в изотонический раствор хлорида

натрия при температуре +4оС.

Операция пришивания донорского сердца выполняется в следующей

последовательности:

Пришивают левое предсердие, межпредсердечную перегородку, правое

предсердие, легочную артерию и аорту. Перед пуском кровотока необходимо

внимательно осмотреть все швы и провести профилактику воздушной эмболии.

После снятия зажимов и согревания больного сердце начинает работать, если

этого не произошло, необходимо произвести дефибрилляцию сердца. Операция

заканчивается оставлением дренажей в полости перикарда и переднего

средостения.

В послеоперационном периоде проводится профилактика реакции отторжения

путем введения циклоспорина А, преднизолона, имурана и антилимфоцитарного

глобулина в дозах, установленных для каждой категории больных отдельно.

Если операция выполняется по всем правилам, то сердечная деятельность

восстанавливается быстро и при небольшой инотропной поддержке хорошо

стабилизируется.

И в заключении необходимо отметить, что своевременное выполнение

оперативного вмешательства позволяет снизить летальность от коронарной

недостаточности и, как следствие, ишемии миокарда у 70% больных, при

восстановлении коронарного кровотока в полном объеме у 90% из 70%.

Вероятность рецидива через 5 лет после операции составляет 35%.

Еще одним распространенным заболеванием сердца является перикардит –

воспаление перикарда. Наиболее часто перикардит развивается на фоне

ревматизма и туберкулеза, реже возникает при скарлатине, кори, сепсисе.

Описаны случаи развития перикардита при пневмонии и экссудативном плеврите.

Различают экссудативный и слипчивый (сдавливающий) перикардиты.

Оперативное лечение эксудативного перикардита

Острый эксудативный перикардит чаще является следствием

инфекционного, а в ряде случаев – аллергического воспаления.

При этой форме перикардита в полости перикарда накапливается

значительное количество воспалительного экссудата. Это приводит к

постепенному растяжению его наружного листка. Давление перикардиальной

повышается до 50 – 60 мм вод. ст. Все это приводит к нарушению

гемодинамики, а при нарастании сдавливания сердца возникает «тампонада»

сердца.

При тяжелой клинической картине экссудативного перикардита основной

метод лечения – эвакуация жидкости из полости перикарда путем его пункции.

Показания: нарастающие симптомы «тампонады» сердца; подозрение на

гнойный характер процесса; отсутствие тенденции к рассасыванию экссудата;

уточнение природы заболевания.

Предложено более десяти способов пункции перикарда. Наиболее

безопасными являются способы Ларрея и Марфана.

Способ Ларрея

Сначала определяют точку, соответствующую месту прикрепления хряща 7

ребра к грудине слева. В этой точке анестезируют конец введением 1%

раствора новокаина. Тонким троакаром или толстой иглой делают прокол на

глубину 1 – 1,5 см в перпендикулярном к грудине направлении. Затем иглу

наклоняют книзу, располагая почти параллельно грудине, и продвигают ее

постепенно кверху на глубину 2 – 3 см. Игла проникает в передненижний отдел

околосердечной сорочки: ощущение пульсации свидетельствует о близости

кончика иглы к сердцу. Шприцем извлекают экссудат из околосердечной

сорочки. По окончании иглу извлекают. Место прокола заклеивают пластырем.

Способ Марфана

Пункцию перикарда осуществляют в надчревной области под мечевидными

отростками. Иглу вводят на глубину 1,5 см, затем ее направляют круто вверх

параллельно передней грудной стенке и вводят на глубину - 3 см, при этом

ощущается прохождение наружного листка перикарда и игла оказывается в

полости сердечной сорочки. Экссудат удаляют, промывают полость перикарда

фурацилином и антибиотиками. Пункция по Сельдингеру дает возможность

сохранить дренаж в полости перикарда для повторных промываний и введения

лекарств.

Катетер оставляют в полости до 72 часов.

Оперативное лечение слипчивого перикардита

Наиболее оптимальным вариантом операции является перикардэктомия.

Техника операции состоит из следующих этапов. Проводят дугообразный

разрез кожи с основанием лоскута кнаружи (влево). Верхняя горизонтальная

часть разреза проходит по нижнему краю 2 ребра, начиная от сосковой линии

слева, и продолжается кнутри до середины грудины. Отсюда разрез ведут

вертикально книзу до уровня 6 ребра по средней подмышечной линии. Кожно-

мышечный лоскут отсепаровывают и откладывают кнаружи. Обнажают грудину,

хрящи и передние участки 2 – 6 ребер. Проводят поднадкостничную резекцию 2

– 6 ребер вблизи хрящей на протяжении 3 – 4 см.

Скальпелем рассекают грудную надкостницу по срединной линии на

протяжении всей раны. Под грудину подводят изогнутый зажим, которым

отодвигают от нее нитки медиастинальной плевры. Затем вместо изогнутого

зажима вводят браншу грудных позиций, при помощи которых производят разрез

грудины на протяжении от первого до шестого межреберья.

Левый отсеченный край грудины приподнимают острым крючком сверху, а

медиастинальную плевру тампоном отодвигают влево. После этого весь реберно-

грудной лоскут запрокидывают кнаружи. Правую и левую складки

медиастианальной плевры сдвигают в стороны, в результате чего обнажается

передняя поверхность перикарда.

По средней линии захватывают перикард двумя зажимами и рассекают его.

Затем приступают к отслоению перикарда от эпикарда тупым путем, а при

необходимости плотные складки разделяют острым инструментом.

Рубцово-перерожденный перикард иссекают со всей передней и левой

поверхности сердца.

Освобождать от спаек предсердия необходимо с большой осторожностью,

чтобы не повредить стенку их. Оставшиеся края перикарда подшивают справа к

краю грудины, а слева – к межреберным мышцам. Укладывают кожно-мышечный

лоскут на место. Рану зашивают редкими швами, между ними вставляют

резиновые дренажи на 48 часов.

Результаты хирургического лечения перикардитов достаточно хорошие.

Госпитальная летальность не превышает 1 – 3%. Своевременно выполненная

операция приводит не только к выздоровлению, но и к восстановлению

трудоспособности у большинства больных (94%).

Таким образом, не смотря на трудоемкость, сложность выполнения

операции на сердце, – они остаются одним из наиболее эффективных способов

лечения коронарной недостаточности и перикардитов.

Используемая литература:

1. Адо А.Д., Новицкий В.В. «Патологическая физиология», изд. ТГУ,

Томск, 1994.

2. Бураковский В.И., Бокерия Л.А. «Сердечно-сосудистая хирургия»,

изд. «Медицина», Москва, 1989.

3. Гайворонский И.В. «Нормальная анатомия человека» т. 2, изд.

«СпецЛит», Санкт-Петербург, 2000.

4. Островерхов Г.Е. «Оперативная хирургия и топографическая

анатомия», изд. «Курск», Курск, 1995.

5. Поляков В.П., Мовшович Б.Л. «Кардиологическая практика», т. 1.

изд. СДП, Самара, 1993.

6. Сергиенко В.И., Петросян Э.А. «Топографическая анатомия и

оперативная хирургия» т. 1 изд. «Гэотар-Мед», Москва, 2001.

7. Сумароков А.В., Моисеев В.С. «Болезни сердца», изд. «Универсум

Паблишинг», Москва, 2001.

8. Шулутко Б.И., Макаренко С.В. «Ишемическая болезнь сердца» изд.

«Ренкор», Санкт-Петербург, 1998.

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5