Рефераты. Терапия (язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки)

Терапия (язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки)

Язвенная болезнь двенадцатиперетной кишки

Общие положения. Язва двенадцатиперстной кишки представляет собой

хроническую рецидивирующую болезнь. Сама по себе она обычно глубокая и

имеет четкие границы, склонна к пенетрации в подслизистый слой и часто

в собственно мышечную оболочку кишки. Ее дно покрыто не интактным

эпителием, а обычно некротизированными эозинофильными остатками клеток

на грануляционной ткани, окруженной фибриновыми наложениями. Дно язвы

может быть чистым или покрыто кровью или протеиноподобным экссудатом с

отторгнутыми эритроцитами и клетками острого или хронического

воспаления. Более чем в 95% случаев язвы локализуются в первой части

двенадцатиперстной кишки и примерно 90% из них – в пределах 3 см от

места перехода пилорического отдела желудка в две надцатиперстную

кишку. Язвы обычно имеют круглую или овальную форму, но могут быть

неправильной формы или эллипсовидными. Диаметр их обычно меньше 1 см,

редко бывает 3–6 см. В последнем случае при рентгенологическом

исследовании их могут неправильно трактовать как вход в луковицу

двенадцатиперстной кишки. Эти гигантские язвы часто не диагностируются

при рентгенологическом методе, они определяются при прямой эндоскопии,

на операции или при аутопсии.

Истинная заболеваемость язвой двенадцатиперстной кишки в

популяции неизвестна. По многим оценкам, она составляет 6–15%; этот

разброс данных связан с тем, что обследуют разные популяции, применяют

разные методы исследования (эндоскопия или рентгенологическое

исследование). Наиболее современные методы оценки позволяют считать,

что примерно 10% населения страдают клинически проявляющейся язвой в

разные периоды жизни. Заболевание несколько чаще встречается у мужчин и

примерно в 3 раза чаще, чем клинически выраженная язва желудка. За

последние 35 лет частота язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (и

ее осложнения) в США и Англии снижается, особенно среди мужчин. Причина

или причины этого снижения не выяснены.

Примерно 60 % заживших язв рецидивируют в течение первого года и

80–90% – в течение двух лет. Несмотря на то что многие факторы,

участвующие в развитии язв двенадцатиперстной кишки, известны,

полностью патогенез заболевания не изучен. Секреция кислоты желудком

играет роль в этом процессе, но факторы, непосредственно провоцирующие

изъязвление, до конца не выяснены. В общем, у больных с язвой

двенадцатиперстной кишки кислотность несколько повышена по сравнению с

нормой, но примерно у половины или даже у 2/3 больных исходная и

максимальная кислотность желудочного сока может быть в пределах нормы.

В этом случае число париетальных клеток составляет примерно 1,9 млрд,

максимальный объем секреции 42 мЭкв/ч. По сравнению с нормой эти

показатели в среднем выше: в норме определяют 1 млрд париетальных

клеток и 22 мЭкв/ч кислоты. Однако у многих больных эти показатели

могут быть в пределах нормы. В общем, при язвенной болезни

двенадцатиперстной кишки сравнительно повышены секреция пепсина и

уровень пенсиногена I в сыворотке. Как уже упоминалось, пептические

язвы образуются при дисбалансе между кислотно-пепсиновой секрецией и

резистентностью слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной

кишки. При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки гиперсекреция

желудка иногда играет основную, но в большинстве случаев

относительную роль в ее этиологии. В то же время при язвенной болезни

желудка основную роль играет нарушение резистентности слизистой

оболочки.

Концентрация г а с т р и н а в с ы в о р о т к е натощак у

больных с язвой двенадцатиперстной кишки не отличается от нормы.

Большинство специалистов считают, что при приеме белковой пищи у

больных высвобождается и поступает в общий кровоток больше гастрина,

чем у здоровых. Кроме того, в ответ на введение гастрина желудочная

секреция при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки усиливается по

сравнению с нормой; пентагастрин или гастрин продуцируют больше

кислоты, а в меньшей дозе (50%) они стимулируют максимальную секрецию

кислоты по сравнению с нормой. В дополнение к изложенному, в этих

случаях соляная кислота слабее ингибирует высвобождение гастрина и

стимулирует секрецию. В связи с этим, хотя у больных уровень

сывороточного гастрина натощак находится в пределах нормы, он может

играть важную роль в гиперсекреции соляной кислоты. У больных отмечают

тенденцию желудка к более быстрому опорожнению по сравнению со

здоровыми. Этот феномен на фоне гиперсекреции соляной кислоты может

способствовать увеличению концентрации водородных ионов в первой части

(преимущественная локализация язвы) двенадцатиперстной кишки.

Большую роль играют г е н е т и ч е с к и е ф а к т о р ы.

Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки примерно в три раза чаще

выявляется у кровных родственников больных по сравнению с общей

популяцией. Кровь у них чаще бывает 0(I) группы, не секретируются

антигены АВ(Н), но эти генетические ассо циации выражены слабо.

Большая частота антигена HLA-B5 у больных мужчин европеоидной популяции

также известна. Повышенный уровень сывороточного пепсиногена 1 примерно

у 50% больных наследуется по аутосомно-доминантному пути. Лица с этими

генетическими особенностями заболевают в 8 раз чаще, поэтому повышение

уровня пепсиногена 1 может служить ценным субклиническим признаком

язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у членов семьи с аутосомно-

доминантным путем наследования.

Повышение частоты болезни связывают с к у р е н и е м с и г а р е

т, причем этот фактор снижает эффективность лечения и повышает уровень

летальности. Курение сигарет не способствует усилению секреции соляной

кислоты желудком и, по-видимому, большая частота язвенной болезни у

курильщиков сигарет вторична и обусловлена ингибированием секреции

бикарбоната поджелудочной железой никотином (эндогенный нейтрализатор

желудочной секреции) и/или ускорением поступления кислорода из желудка

в двенадцатиперстную кишку. Известно об увеличении частоты язвенной

болезни двенадцатиперстной кишки при хронической почечной

недостаточности, алкогольном циррозе печени, после ее трансплантации,

при гиперпаратиреоидозе, системном мастоцитозе и хронических

обструктивных болезнях легких. Сообщается также о повышении титра

антител к вирусу простого герпеса и о более частом по сравнению с

нормой их выявлении в сыворотке больных с язвой двенадцатиперстной

кишки.

Клиническая картина. Боли в области эпигастрия относятся к

наиболее частым симптомам. Они бывают жгучими или ноющими, но чаще

неопределенного характера, сверлящие, тупые и др., или больной

испытывает чувство тяжести в желудке, его переполнения и голода.

Примерно в 10% случаев боли локализуются в правом верхнем квадранте

живота, продолжаются в течение 11/2–3 ч. Из-за них часто больной

просыпается по ночам. После сна перед завтраком боли беспокоят реже, в

результате чего диагноз ставится под сомнение. Боли обычно исчезают

через несколько минут после еды или приема антацидов. Их выраженность

весьма вариабельна, но они имеют четкую тенденцию к рецидивированию и

приступообразны. Язва может рецидивировать и без болевого синдрома;

боли могут продолжаться в течение нескольких дней, недель, месяцев, а

периоды ремиссии – несколько недель и даже лет, ремиссия всегда более

продолжительна, чем болевой период. У некоторых .больных процесс

протекает более агрессивно с частыми стойкими болевыми приступами и

осложнениями. Боли ослабляются после приема антацидов или еды в

результате нейтрализации соляной кислоты в желудке. После еды она

частично нейтрализуется вследствие высвобождения гастрина, после чего

происходит стимуляция желудочной секреции. Последующие опорожнение

желудка и усиление секреции, снижение рН вновь обусловливают болевой

синдром. Индуцированные повышенной кислотностью боли, по-видимому,

объясняются: 1) стимуляцией химических рецепторов и 2) изменением

двигательной активности желудка.

Изменение характера болей может быть признаком развития

осложнений. Например, постоянные боли, не исчезающие после еды или

приема антацидов или иррадиирующие в спину или в верхние отделы живота,

могут свидетельствовать об опасности п е н е т р а ц и и язвы (в

поджелудочную железу). Боли, чаще усиливающиеся, а не уменьшающиеся

после еды и/или сопровождающиеся рвотой, часто указывают на обструкцию

выходного отдела желудка. Кратковременные, сильные или генерализованные

боли в животе типичны для п е р ф о р а ц и и язвы в брюшную полость.

Уменьшение массы тела при отсутствии признаков не проходимости

выходного отдела желудка нетипично для язвенной болезни

двенадцатиперстной кишки. Она может быть причиной желудочно-кишечного к

р о во т е ч е н и я, причем рвотные массы приобретают цвет кофейной

гущи или появляется мелена (черные дегтеобразные испражнения) или даже

алая кровь в каловых массах, если кровотечение массивное.

Страницы: 1, 2, 3



2012 © Все права защищены
При использовании материалов активная ссылка на источник обязательна.