Язвенная болезнь двенадцатиперетной кишки
Общие положения. Язва двенадцатиперстной кишки представляет собой
хроническую рецидивирующую болезнь. Сама по себе она обычно глубокая и
имеет четкие границы, склонна к пенетрации в подслизистый слой и часто
в собственно мышечную оболочку кишки. Ее дно покрыто не интактным
эпителием, а обычно некротизированными эозинофильными остатками клеток
на грануляционной ткани, окруженной фибриновыми наложениями. Дно язвы
может быть чистым или покрыто кровью или протеиноподобным экссудатом с
отторгнутыми эритроцитами и клетками острого или хронического
воспаления. Более чем в 95% случаев язвы локализуются в первой части
двенадцатиперстной кишки и примерно 90% из них – в пределах 3 см от
места перехода пилорического отдела желудка в две надцатиперстную
кишку. Язвы обычно имеют круглую или овальную форму, но могут быть
неправильной формы или эллипсовидными. Диаметр их обычно меньше 1 см,
редко бывает 3–6 см. В последнем случае при рентгенологическом
исследовании их могут неправильно трактовать как вход в луковицу
двенадцатиперстной кишки. Эти гигантские язвы часто не диагностируются
при рентгенологическом методе, они определяются при прямой эндоскопии,
на операции или при аутопсии.
Истинная заболеваемость язвой двенадцатиперстной кишки в
популяции неизвестна. По многим оценкам, она составляет 6–15%; этот
разброс данных связан с тем, что обследуют разные популяции, применяют
разные методы исследования (эндоскопия или рентгенологическое
исследование). Наиболее современные методы оценки позволяют считать,
что примерно 10% населения страдают клинически проявляющейся язвой в
разные периоды жизни. Заболевание несколько чаще встречается у мужчин и
примерно в 3 раза чаще, чем клинически выраженная язва желудка. За
последние 35 лет частота язвенной болезни двенадцатиперстной кишки (и
ее осложнения) в США и Англии снижается, особенно среди мужчин. Причина
или причины этого снижения не выяснены.
Примерно 60 % заживших язв рецидивируют в течение первого года и
80–90% – в течение двух лет. Несмотря на то что многие факторы,
участвующие в развитии язв двенадцатиперстной кишки, известны,
полностью патогенез заболевания не изучен. Секреция кислоты желудком
играет роль в этом процессе, но факторы, непосредственно провоцирующие
изъязвление, до конца не выяснены. В общем, у больных с язвой
двенадцатиперстной кишки кислотность несколько повышена по сравнению с
нормой, но примерно у половины или даже у 2/3 больных исходная и
максимальная кислотность желудочного сока может быть в пределах нормы.
В этом случае число париетальных клеток составляет примерно 1,9 млрд,
максимальный объем секреции 42 мЭкв/ч. По сравнению с нормой эти
показатели в среднем выше: в норме определяют 1 млрд париетальных
клеток и 22 мЭкв/ч кислоты. Однако у многих больных эти показатели
могут быть в пределах нормы. В общем, при язвенной болезни
двенадцатиперстной кишки сравнительно повышены секреция пепсина и
уровень пенсиногена I в сыворотке. Как уже упоминалось, пептические
язвы образуются при дисбалансе между кислотно-пепсиновой секрецией и
резистентностью слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной
кишки. При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки гиперсекреция
желудка иногда играет основную, но в большинстве случаев
относительную роль в ее этиологии. В то же время при язвенной болезни
желудка основную роль играет нарушение резистентности слизистой
оболочки.
Концентрация г а с т р и н а в с ы в о р о т к е натощак у
больных с язвой двенадцатиперстной кишки не отличается от нормы.
Большинство специалистов считают, что при приеме белковой пищи у
больных высвобождается и поступает в общий кровоток больше гастрина,
чем у здоровых. Кроме того, в ответ на введение гастрина желудочная
секреция при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки усиливается по
сравнению с нормой; пентагастрин или гастрин продуцируют больше
кислоты, а в меньшей дозе (50%) они стимулируют максимальную секрецию
кислоты по сравнению с нормой. В дополнение к изложенному, в этих
случаях соляная кислота слабее ингибирует высвобождение гастрина и
стимулирует секрецию. В связи с этим, хотя у больных уровень
сывороточного гастрина натощак находится в пределах нормы, он может
играть важную роль в гиперсекреции соляной кислоты. У больных отмечают
тенденцию желудка к более быстрому опорожнению по сравнению со
здоровыми. Этот феномен на фоне гиперсекреции соляной кислоты может
способствовать увеличению концентрации водородных ионов в первой части
(преимущественная локализация язвы) двенадцатиперстной кишки.
Большую роль играют г е н е т и ч е с к и е ф а к т о р ы.
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки примерно в три раза чаще
выявляется у кровных родственников больных по сравнению с общей
популяцией. Кровь у них чаще бывает 0(I) группы, не секретируются
антигены АВ(Н), но эти генетические ассо циации выражены слабо.
Большая частота антигена HLA-B5 у больных мужчин европеоидной популяции
также известна. Повышенный уровень сывороточного пепсиногена 1 примерно
у 50% больных наследуется по аутосомно-доминантному пути. Лица с этими
генетическими особенностями заболевают в 8 раз чаще, поэтому повышение
уровня пепсиногена 1 может служить ценным субклиническим признаком
язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у членов семьи с аутосомно-
доминантным путем наследования.
Повышение частоты болезни связывают с к у р е н и е м с и г а р е
т, причем этот фактор снижает эффективность лечения и повышает уровень
летальности. Курение сигарет не способствует усилению секреции соляной
кислоты желудком и, по-видимому, большая частота язвенной болезни у
курильщиков сигарет вторична и обусловлена ингибированием секреции
бикарбоната поджелудочной железой никотином (эндогенный нейтрализатор
желудочной секреции) и/или ускорением поступления кислорода из желудка
в двенадцатиперстную кишку. Известно об увеличении частоты язвенной
болезни двенадцатиперстной кишки при хронической почечной
недостаточности, алкогольном циррозе печени, после ее трансплантации,
при гиперпаратиреоидозе, системном мастоцитозе и хронических
обструктивных болезнях легких. Сообщается также о повышении титра
антител к вирусу простого герпеса и о более частом по сравнению с
нормой их выявлении в сыворотке больных с язвой двенадцатиперстной
кишки.
Клиническая картина. Боли в области эпигастрия относятся к
наиболее частым симптомам. Они бывают жгучими или ноющими, но чаще
неопределенного характера, сверлящие, тупые и др., или больной
испытывает чувство тяжести в желудке, его переполнения и голода.
Примерно в 10% случаев боли локализуются в правом верхнем квадранте
живота, продолжаются в течение 11/2–3 ч. Из-за них часто больной
просыпается по ночам. После сна перед завтраком боли беспокоят реже, в
результате чего диагноз ставится под сомнение. Боли обычно исчезают
через несколько минут после еды или приема антацидов. Их выраженность
весьма вариабельна, но они имеют четкую тенденцию к рецидивированию и
приступообразны. Язва может рецидивировать и без болевого синдрома;
боли могут продолжаться в течение нескольких дней, недель, месяцев, а
периоды ремиссии – несколько недель и даже лет, ремиссия всегда более
продолжительна, чем болевой период. У некоторых .больных процесс
протекает более агрессивно с частыми стойкими болевыми приступами и
осложнениями. Боли ослабляются после приема антацидов или еды в
результате нейтрализации соляной кислоты в желудке. После еды она
частично нейтрализуется вследствие высвобождения гастрина, после чего
происходит стимуляция желудочной секреции. Последующие опорожнение
желудка и усиление секреции, снижение рН вновь обусловливают болевой
синдром. Индуцированные повышенной кислотностью боли, по-видимому,
объясняются: 1) стимуляцией химических рецепторов и 2) изменением
двигательной активности желудка.
Изменение характера болей может быть признаком развития
осложнений. Например, постоянные боли, не исчезающие после еды или
приема антацидов или иррадиирующие в спину или в верхние отделы живота,
могут свидетельствовать об опасности п е н е т р а ц и и язвы (в
поджелудочную железу). Боли, чаще усиливающиеся, а не уменьшающиеся
после еды и/или сопровождающиеся рвотой, часто указывают на обструкцию
выходного отдела желудка. Кратковременные, сильные или генерализованные
боли в животе типичны для п е р ф о р а ц и и язвы в брюшную полость.
Уменьшение массы тела при отсутствии признаков не проходимости
выходного отдела желудка нетипично для язвенной болезни
двенадцатиперстной кишки. Она может быть причиной желудочно-кишечного к
р о во т е ч е н и я, причем рвотные массы приобретают цвет кофейной
гущи или появляется мелена (черные дегтеобразные испражнения) или даже
алая кровь в каловых массах, если кровотечение массивное.
Страницы: 1, 2, 3