51. Температура плавления
52. Спектроскопические параметры (в частности характер диффракции и спектры
ядерно- магнитного резонанса, ЯМР)
53. Водорастворимость- висмута цитрат изолированно или в присутствии
ранитидина гидрохлорида практически нерастворим в воде. ПИЛОРИД же
полностью растворяется при рН 4.
БИОЛОГИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА
Биологическими свойствами, отличающими ПИЛОРИД от смеси ранитидина
гидрохлорида и висмута цитрата, явлются его активность по отношению к
Hp и подавление образования пепсина
Активность в отношении Hp
Минимальная подавляющая концентрация (МПК) ПИЛОРИДа по отношению к Hp
приблизительно равна половине той, которой обладает эквимолярная смесь
ранитидина гидрохлорида и висмута цитрата.(Таблица 4.4).
Увеличение антимикробной активности препарата связана с растворимостью
солей висмута.
Таблица 4.4 Сравнение активности ранитидина висмута цитрата и смеси
ранитидина гидрохлорида и висмута цитрата in vitro по отношению к 14
штаммам Hp
Лечение Средняя геометрическая МПК а (мг/ л)
Ранитидин висмута цитрат 12,5
Висмута цитрат 20,2в
Ранитидина гидрохлорид+ висмута цитратб
25,7в
аКонцентрация ионов висмута; б в конценрациях, эквимолярных таковым в
ранитидине висмута цитрата; вр<0,01 по сравнению с ранитидином висмута
цитрата
ПОДАВЛЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ ПЕПСИНА
Пепсин, фермент участвующий в распаде белков, считается важным фактором
развития пептической язвы. Пепсин человека существует в нескольких
изомерных формах, при этом пепсин 1 получил название ульцерогенного
пепсина. В экспериментах in vitro ПИЛОРИД значительно ингибирует
активность пепсина. (Рис. 4.5).
Суспензия ранитидина и висмута цитрата изолированно или в сочетании друг с
другом не оказывают значимого эффекта ни на один из изоферментов пепсина.
ВИСМУТ
Благодаря наличию висмута в ПИЛОРИДе этот препарат оказывает
антибактериальное действие по отношению к Hp и снижает активность пепсина
(in vitro) , а также, по не ясному пока механизму, оказывает протективный
эффект на слизистую оболочку желудка. ПИЛОРИД был разработан с тем
рассчетом, что при растворении в желудке он обеспечивает высокую
концентрацию висмута в нем.
Всасываемость висмута при пероральном приеме препарата составляет 0,5%
принятой дозы, остальная же часть в неизмененном виде проходит через ЖКТ.
По окончании терапии ПИЛОРИДом содержание висмута в сыворотке крови
ничтожно мало и значительно меньше МПК для Hp, что свидетельствует о его
местном, а не системном действии.
СИНЕРГИЗМ С КЛАРИТРОМИЦИНОМ
О синергизме говорят, когода эффект от комбинированного применения
препаратов превышает сумму эффектов каждого из них в отдельности.
Исследования in vitro показали, что сочетание ПИЛОРИДа с кларитромицином
обладают синергизмом в проявлении бактерицидного эффекта в отношении Hp.
Выяснилось, что при сочетанном применении указанных препаратов он
составляет 24 часа.
РЕЗИСТЕНТНОСТЬ К КЛАРИТРОМИЦИНУ
Применение ПИЛОРИДа повышает бактерицидную активность кларитромицина в
отношении штаммов Hp, резистентных к этому антибиотику.
В исследованиях in vitro было показано, что бактерицидная активность
комбинации ПИЛОРИДа с кларитромицином в отношении бактериальных штаммов,
резистентных к кларитромицину, в 1000 раз выше, чем при изолированном
применении ПИЛОРИДа. Таким образом, ПИЛОРИД является синергистом
кларитромицина, даже в отношении резистентных к нему штаммов Hp.
КЛИНИЧЕСКИЕ ДОКАЗАТЕЛЬСТВА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПИЛОРИДА
5.1 ЗАЖИВЛЕНИЕ ДУОДЕНАЛЬНЫХ ЯЗВ
ПИЛОРИД способствует эффективному заживлению как язв желудка, так и
двенадцатиперстной кишки.
Прием ПИЛОРИДа эффективно способствует заживлению дуоденальных язв. В
исследовании, ставящем своей целью выяснение оптимальной дозы препарата,
было показано, что прием ПИЛОРИДа в дозе 400 и 800 мг 2 раза в день в
течение 4 недель оказался более эффективным, чем прием 200 мг 2 раза в день
или прием ранитидина гидрохлорида в дозе 150 мг 2 раза в день. Преимущества
дозы в 800 мг перед дозой в 400 мг не обнаружено.
ЗАЖИВЛЕНИЕ ЯЗВ ЖЕЛУДКА
ПИЛОРИД эффективен в лечении язв желудка. При сравнении результатов приема
больными ПИЛОРИДа в дозе 200, 400 и 800 мг 2 раза в день по сравнению с
приемом 150 мг ранитидина гидрохлорида в течение 8 недель выяснилось, что
дозы 400 и 800 мг 2 раза в день достоверно эффективнее дозы ПИЛОРИДа в 200
мг 2 раза в день или 150 мг ранитидина гидрохлорида 2 раза в день.
ЭРАДИКАЦИЯ Hp С ПОМОЩЬЮ ПИЛОРИДА В СОЧЕТАНИИ С КЛАРИТРОМИЦИНОМ
Было проведено 4 клинических испытания, каждое из которых было
многоцентровым, рандомизированным, двойным слепым и имело параллельные
группы больных.
Стойко высокие уровни эрадикации микроорганизма (82- 94%) были достигнуты в
результате приема ПИЛОРИДа в дозе 400 мг 2 раза в день в сочетании с
кларитромицином в Европе- по 250 мг 4 раза в день, в США 500 мг 3 раза в
день).
В обоих исследованиях, проведенных в Европе, преимуществ приема ПИЛОРИДа в
дозе 800 мг 2 раза в день по сравнению с таковым в дозе 400 мг 2 раза в
день(в обоих случаях в сочетании с кларитромицином) не выявлено.
Недавно были завершены еще два исследования, сравнивающие эффективность
различных доз кларитромицина у больных с дуоденальными язвами. В обоих
случаях пациенты получали ПИЛОРИД в дозе 400 мг 2 раза в день в течение 4
недель в сочетании с кларитромицином по 250 мг 4 раза в день или 500 мг 2
раза в день в течение первых недель лечения. В одно из исследований была
включена третья группа больных, которые, кроме кларитромицина в дозе 500 мг
2 раза в день, в течение первых 2 недель принимали метронидазол в дозе 400
мг 2 раза в день.
В первом исследовании эффективность дозы кларитромицина 500 мг 2 раза в
день в отношении эрадикации микроорганизма была соизмеримой с дозой 250 мг
4 раза в день и составила 96% и 92% соответственно.
Во втором исследовании в результате двукратного приема ПИЛОРИДа и
кларитромицина по 500 мг эрадикация достигла 93%, что значительно выше, чем
в случае приема кларитромицина в дозе 250 мг 4 раза в день (84%), и
эквивалетной эффективности тройной схемы, включающей в себя метронидазол.
Двукратный прием ПИЛОРИДа и кларитромицина в дозе 500 мг позволял достичь
эрадикации Hp в 96% случаев.
КУПИРОВАНИЕ СИМПТОМОВ ЗАБОЛЕВАНИЯ С ПОМОЩЬЮ ПИЛОРИДА В СОЧЕТАНИИ С
КЛАРИТРОМИЦИНОМ
Прием ПИЛОРИДа в сочетании с кларитромицином в течение 2 недель с
последующим переходом на монотерапию ПИЛОРИДом на протяжении еще 2 недель
обеспечивал исчезновение жалоб больного.
СОЧЕТАНИЕ С АМОКСИЦИЛЛИНОМ
Кларитромицин является препаратом выбора в комбинированной эрадикационной
терапии с ПИЛОРИДом.
В отсутствие кларитромицина Пилорид можно сочетать с амоксициллином, хотя
эффективность такой комбинации конечно ниже. При этом частота эрадикации Hp
соизмерима с таковой при его использовании с омепрозолом. В последнее время
большой интерес вызывают схемы с использованием двух антибактериальных
средств и ПИЛОРИДА. О результатах их применения см. ниже.
КЛИНИЧЕСКАЯ БЕЗОПАСНОСТЬ
В контролируемых клинических испытаниях переносимость ПИЛОРИДа была
хорошей.
Профиль безопасности препарата был соизмерим с таковым у больных,
принимавших плацебо и ранитидина гидрохлорид. Увеличения частоты побочных
эффектов не наблюдалось и в случаях комбинации препарата с кларитромицином
или амоксициллином по сравнению с теми, кто принимал только ПИЛОРИД.
Единственное, что отмечали больные, как это и следовало ожидать в случае
приема висмут-содержащих препаратов, это было почернение стула и реже
почернение языка.
Схемы, используемые для эрадикации Нр
ЗОЛОТОЙ СТАНДАРТ
"Золотым стандартом" в эрадикации Hp ранее считалась комбинация
коллоидального субцитрата висмута (например Де-Нол), назначаемого в течение
4 недель, с антибактериальными препаратами (амоксициллин и метронидазол или
тетрациклин), назначаемых в течение первых двух недель лечения. Такая схема
показала высокую эффективность в отношении удаления Hp, однако ее нельзя
считать идеальной в связи с большой частотой развития побочных эффектов и
сложной схемы приема препаратов, что может привести к отказу пациента от
лечения.
ДВУХКОМПОНЕНТНАЯ СХЕМА
При поиске оптимальных схем лечения (высокая эффективность при низкой
частоте побочных эффектов и удобстве приема) изучали двухкомпонентные
схемы. Результаты, полученные при использовании комбинации омепразола с
амоксициллином, были очень противоречивы. Уровни эрадикации Hp составили от
0 до 92% (средний 60%). Однако среди специалистов возросло мнение, что
омепразол в комбинации с амоксициллином не дает высокой частоты эрадикации
бактерии.
Другими двухкомпонентными режимами являются комбинация препарата ПИЛОРИД с
клартиромицином и комбинация омепразола с кларитромицином.
54. комбинация ПИЛОРИДа с кларитромицином показала эффективность в 82 - 96%
случаев, что соспоставимо с эффективностью трехкомпонентных схем.
55. Комбинация омепразола с кларитромицином показала значительно более
низкую эффективность (в среднем 66%).
ТРЕХКОМПОНЕНТНАЯ СХЕМА
Недавно в Европе появилась тенденция к использованию более коротких курсов
лечения, направленных на эрадикацию Hр. Исследование МATCH-1, проводило
сравнение пяти различных режимов комбинации омепразола с двумя
антибиотиками, показавших эффективность в 79 - 96% случаев. Данные схемы
лечения были зарегистрированы в некоторых странах Европы и других частях
мира.
Обзор литературы
Ниже приводятся наиболее широко используемые схемы, направленные на
элиминацию Hр. Следует отметить, что помимо отличий в дозах и
продолжительности лечения, исследования имеют популяционные отличия,
различные диагностические методики (типы и количество проводимых тестов), а
также разные методы анализа, используемые для подсчета уровня элиминации.
56. Монотерапия
Препарат Суточная доза (мг) Продолжите-льность (дни) Уровень
эрадикации (%) Обобщен-ные данные (%)
Кларитромицин 1000 -2000 14 11 - 54 34
КСВ* 480 - 720 14 -28 19 -33 25
Амоксициллин 50 -1500 14 - 28 0 - 28 13
ССВ** 900 - 2100 21 - 42 0 - 56 10
Омепразол 20 - 40 14 - 28 0 - 17 4
Лансопразол 30 - 60 14 - 56 0 - 10 3
Ранитидин 300 28 - 56 0 - 4 1
* КСВ- коллоидный субцитрат висмута; ** ССВ- субсалицилат висмута
57. Двухкомпонентная схема
Омепразол + Кларитромицин 20 -40 1000 -1500 14 - 28 14 27 - 88
66
Ранитидин + Кларитромицин 300 - 1200 1000 - 2000 12 - 14 12 - 14
50 - 84 70
Метронидазол + Амоксициллин 1000 - 2000 50 0 - 2000 5 - 30 7 - 30
56 - 80 68
КСВ + метронидазол 480 600 - 1500 7 - 56 38 - 91 68
Омепразол + амоксициллин 20 - 40 1500 - 2000 14 - 28 14 0 - 92
60
Ранитидин + амоксициллин 300 - 1200 2000 10 - 14 10 -14 32 - 65
57
58. Трехкомпонентная схема
эрадика-ции (%) Обобщен-ные данные (%)
Омепразол+ Кларитромицин + метронидазол 40 1000 -1200 500 -1000
14 - 28 7 - 14 7 - 14 86 - 92 89
КСВ* + метронидазол + тетрациклин 480 600 - 1200 14 -28 7 - 14 7 - 14
40 -94 86
Омепразол + метронидазол + Амоксициллин 20 - 40 800 - 1500 1500 - 3000
14 - 28 7 - 15 7 - 15 43 - 95 77
Ранитидин + метронидазол + Амоксициллин 300 - 1200 100 - 1500 1500 - 2250
21 - 42 12 - 14 12 - 14 44 - 88 78
КСВ + метронидазол + Амоксициллин 480 750 - 2000 1500 - 2250 14 - 28 7 -
14 7 - 15 43 - 95 77
КСВ + тинидазол + амоксициллин 480 1000 1000 - 3000 10 - 28 7 - 13 7 -
13 59 - 83 70
Однонедельная трехкомпонентная схема
омепразол + амоксициллин + кларитромицин 20 - 40 1500 - 2000 500 - 1000
7 76 - 100 89
Омепразол + метронидазол+ кларитромицин 20 - 40 800 500 - 1000 7
79 - 96 89
КСВ + метронидазол + тетрациклин 480 1200 - 1600 1000 - 2000 7 71 - 94
86
Омепразол + метронидазол + амоксициллин 40 800 - 1200 1500 - 2000 7
78 - 91 83
КСВ + Омепразол + кларитромицин 480 20 - 40 500 - 1500 7 40 - 92
77
Омепразол + тинидазол+ Кларитромицин 20 - 40 1000 500 - 1000 7
50 - 95 76
Какова эффективность комбинации Пилорид + кларитромицин?
Препарат суточная доза (мг) продолжите-льность (дни) Уровень
ПИЛОРИД + кларитромицин 800 1000 - 1500 14 - 28 14 82 - 96 90
Какова эффективность комбинации Пилорида с другими антибиотиками?
эрадикации (%)
Пилорид + кларитромицин + амоксициллин 800 1000 -1500 1500 - 2000 7 - 14
96
Пилорид + тетрациклин + метронидазол 800 1000 1000 - 1200 7 - 14
88
Пилорид + кларитромицин + метронидазол 800 500 1000 7 86
ВЛИЯНИЕ НА ЯЗВЕННЫЙ ПРОЦЕСС
Учитывая, что большинство публикаций посвящены Hр, следует напомнить, что
эрадикационная терапия должна быть направлена не только на уничтожение
возбудителя, но и на заживление язвы и купирование связанных с ней
симптомов. Поэтому рекомендуют продолжать антисекретоную терапию в течение
4 недель при язве двенадцатиперстной кишки и в течение 8 недель при язве
желудка.
Идеальной эрадикационной терапией можно считать терапию, отвечающую
следующим требованиям:
59. Постоянно высокий уровень эрадикации Hр
60. Простой режим приема (удобство)
61. Низкая частота побочных эффектов
62. Экономичность
63. Минимальное влияние резистентных штаммов на частоту эрадикации
64. Эффективное воздействие на язвенный процесс.
Считается, что эрадикационная терапия переместит короткие или длительные
курсы антисекреторных препаратов с позиции предпочтительной терапии у
большинства пациентов с язвенной болезнью. У врачей накапливается опыт
использования эрадикационной терапии, все чаще лечение назначают
эмпирически (без лабораторного подтверждения диагноза). Быстро повышается
потребность в препаратах, которые не только обладают высокой активностью в
отношение Hр, но и удобны для приема, быстро купируют симптомы, имея при
этом незначительные побочные эффекты. Нет сомнений в том, что ПИЛОРИД
займет достойное место в лечении заболеваний ЖКТ, связанных с Нр-инфекцией.
Страницы: 1, 2, 3, 4
