План реферата:
1. Определение понятия
2. Физиология билирубинового обмена
3. Классификация желтух
4. Гемолитические желтухи
5. Паренхиматозные желтухи
6. Обтурационная желтуха
7. Холедохолитиаз - как основная причина механической желтухи: диагностика,
клиника, лечение
8. Таблица "Дифференциальная диагностика желтух"
Определение
Желтухой называется синдром, развивающийся вследствие накопления в крови
избыточного количества билирубина. В клинике он диагностируется по
окрашиванию кожи и слизистой в различные оттенки желтого цвета.
Интенсивность желтухи зависит от кровоснабжения органа или ткани. В
начале обнаруживается желтое окрашивание склер, несколько позднее - кожных
покровов. Накапливаясь в коже и слизистой, билирубин в сочетании с другими
пигментами прокрашивает их в светло-желтый цвет с красноватым оттенком. В
дальнейшем происходит окисление билирубина в биливердин, и желтуха
приобретает зеленоватый оттенок. При длительном существовании желтухи
кожные покровы приобретают черновато-бронзовую окраску. Таким образом,
осмотр больного позволяет решить вопрос о длительности желтухи, что имеет
большое дифференциально-диагностическое значение.
Физиология билирубинового обмена
Для того, чтобы классификацироать различные формы желтухи, необходимо
знать основные данные физиологии билирубина.
Эритроциты разрушаются в селезенке или ретикуло-эндотелиальной системе.
При этом гемоглобин расщепляется на глобин, железосодержащий гемосидерин и
не содержащий железа гематоидин. Глобин распадается на аминокислоты и снова
идет на построение белков организма. Железо подвергается окислению и снова
использется организмом в виде ферритина. Гематоидин (порфириновое кольцо)
превращается через стадию биливердина в билирубин. Свободный билирубин
захватывается плазмой крови. Он совершенно не растворим в воде и
соединяется с белками плазмы. В этом состоянии он задерживается печенью,
где под влиянием фермента глюкоруноилтрансферазы переходит в билирубин -
глюкуроновую кислоту. В отличие от свободного билирубина эта кислота
растворима в воде. Таким образом в печени образуется прямой билирубин,
который растворим в воде и в дальнейшем выделяется с желчью в кишечник. В
кишечнике часть прямого билирубина превращается в уробилиноген, который,
реабсорбируясь, частично возвращается в пеень, а частично выделяется с
мочой в виде уробилина (около 4 мг в сутки). Другая часть прямого
билирубина, попавшего в кишечник, под действием кишечной флоры,
превращается в стеркобилин, который выделяется с калом (60-80 мг в сутки).
Повышение в крови уровня непрямого билирубина может быть следствием
повышенного гемолиза, при снижении способности гепатоцитов захватывать
билирубин из плазмы крови, обусловленного недостаточностью трансферазной
активности клеток печени (синдромы Жильбера и Криглера - Найара -
наследственная недостаточность глюкуронилтрансферазы). Повышение в крови
уровня прямого билирубина, как правило, обусловлено нарушением оттока желчи
по внепеченочным желчным протокам (подпеченочная или механическая желтуха)
или холангиолам (внутрипечечный холестаз).
Классификация желтух
Различают три основных вида желтух:
1. Гемолитическая желтуха (надпеченочная).
2. Паренхиматозная желтуха.
3. Обтурационная (механическая желтуха).
Гемолитические желтухи.
Рассмотрим механизмы развития гемолитической желтухи. Для этого
необходимо кратко вспомнить определение гемолиза и его механизмы. Гемолизом
называется усиленное разрушение эритроцитов. В норме эритроциты циркулируют
в крови в течение 120 дней. При гемолитических состояниях продолжительность
жизни эритроцитов значительно укорачивается, иногда до нескольких часов.
Гемолиз бывает внутрисосудистым, когда эритроцитоц лизируются в крови, и
внесосудистым - эритроциты подвергаются деструкции и перевариваются
системой макрофагов. Внутрисосудистый гемолиз встречается относительно
редко. Он может возникнуть вследствие механического разрушения эритроцитов
при травмировании в малых кровеносных сосудах (маршевая гемоглобинурия),
турбулентном кровяном потоке (дисфункция протезированных клапанов сердца),
при прохождении через депозиты фибрина в артериолах (тромботическая
тромбоцитопеническая пурпура, гемолитико-уремический синдром, ДВС-синдром),
в результате несовместимости эритроцитов по системе АВ0, резус или какой-
либо другой системе (острая посттрансфузионная реакция), под влиянием
комплемента (пароксизмальная ночная гемоглобинурия, пароксизмальная
холодовая гемоглобинурия), вследствие прямого токсического воздействия (яд
змеи кобры, инфекции), при тепловом ударе.
Внесосудистый гемолиз осуществляется преимуещственно в селезенке и
печени. Селезенка способна захватывать и разрушать малоизмененные
эритроциты, печень различает лишь эритроциты с большими нарушениями, однако
поскольку ток крови к печени примерно в 7 раз больше, чем к селезенке,
печень может играть существенную роль в гемолизе.
Удаление эритроцитов из крови макрофагами происходит в основном двумя
путями. Первый механизм связан с распознаванием макрофагами эритроцитов,
покрытых IgG-АТ и С3, к которым на поверхности макрофагов имеются
специфические рецепторы - иммуногемолитические анемии. Фагоцитоз
эритроцитов сопровождается усиленной клеточной пролиферацией в селезенке (и
в меньшей степени печени) с гиперплазией органа, увеличением тока крови в
нем, повышением его функционально активности.
Второй механизм обусловлен изменениями физических свойств эритроцитов,
снижением их пластичности - способности изменять свою форму при прохожднеии
через узкую фильтрационную сеть селезенки. Нарушение пластичности
отмечается при мембранных дефектах эритроцитов (наследственный
микросфероцитоз), изменении липидного состава мембран (при циррозе печени),
аномалиях гемоглобина, ведущих к повышению вязкости внутриклеточной среды
эритроцита (серповидно-клеточная анемия), наличии включений в цитоплазме
эритроцитов (бета-талассемия, альфа-талассемия), прециптированного
гемоглобина в виде телец Гейнца (дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы).
Накопление эритроцитов в селезеночной пульпе, независимо от его мхеанизма,
вызывает дальнейшую редукцию эритроцитарной поверхности - процесс
"кондиционирования", что еще больше ухудшает условия продвижения клеток
через синусы селезенки, приводит к необратимой задержке и деструкции
эритроцитов путем их фрагментации и фагоцитоза макрофагами.
Наиболее важным признаком в начальной диагностике гемолиза является
увеличение числа ретикулоцитов . ретикулоцитоз отражает активацию
костномозговой продукции эритроцитов в ответ на их разрушение на периферии.
Кроме того, ускоренный выброс из костного мозга недозрелых эритроцитов,
содержащих РНК, обуславливает феномен полихроматофилиии эритроцитов в
фиксированных окрашенных азур-эозином мазках крови.
Уровень непрямого билирубина в сыворотке крови при гемолизе повышен.
Уровень его повышения зависит от активности гемолиза и способности
гепатоцитов к образованию прямого билирубина и его экскреции. Уровень
прямого билирубина (связанного) в сыворотке крови нормальный и
билирубинурия отсутствует, так как через неповрежденный почечный фильтр
проходит только прямой билирубин. В моче и кале содержится увеличенное
количество уробилина и стеркобилина.
Таким образом, повышенный гемолиз независимо от его этиологии всегда
приводит к характерной клинической триаде:
1. Анемия
2. Желтуха с лимонным оттенком
3. Спленомегалия
Несколько практических советов: как запомнить, что прямой билирубин - это
связанный, а непрямой - свободный.
1. Быть прямым и свободным одновременно невозможно следовательно прямой
билирубин связанный.
2. Не свой. Непрямой билирубин свободный.
Паренхиматозная желтуха
При паренхиматозной желтухе повышается уровень прямого билирубина. В норме
прямой билирубин выделяется в желчный капилляр и далее по билиарному дереву
поступает в двенадцатиперстную кишку. Этот путь транспорта может нарушаться
на внутриклеточном участке. Таким образом, при паренхиматозной желтухе
страдает сама печеночная клетка. Этот вид желтухи возникает, например, при
вирусных гепатитах. Вирус гепатита А обладает прямым повреждающим действием
на клетки печени. Иммунная реакция в ответ на попадание вируса обычно
адекватна, что и обусловливает редкость тяжелых форм заболевания и
отсутствие перехода в хронический гепатит. Вирус гепатита В не обладает
прямым цитопатогенным действием, но инкорпорирование вирусов или их частиц
в мембраны печеночных клеток вызывает развитие клеточной цитотоксической
реакции, направленной против клеточной оболочки, которая может приводить к
некрозу печеночных клеток. Полный зрелый вирус гепатита В имеет 3
антигенные системы. В наружной оболочке вируса содержится поверхностный
антиген (HbsAg), во внутренней оболочке - 2 антигена, HbеAg локализуется в
цитоплазме гепатоцита, но не проникает в ядро, HbcAg (от латинского соr -
сердцевина, ядро) проникает в ядро гепатоцита. Последний никогда не
обнаруживается в крови, где можно выявить лишь антитела к нему. HbsAg
способен образовывать с иммунные комплексы, которые могут циркулировать в
крови (ЦИКи). Именно наличие циркулирующих иммунных комплексов при
хроническом гепатите обусловливает наличие целого ряда системных
проявлений. Кроме вирусных гепатитов, печеночные клетки поражаются и при
Страницы: 1, 2
