Рефераты. Терапия (артериальная гипертензия)

дна; основной метод диагностики: определение катехоламинов и продуктов их

метаболизма; ванилминдальной кислоты, при феохромоцитоме ее содержание

превышает 3,5 мг/сут, содержание адреналина и норадреналина превышает 1ОО

мг/сут в моче;

- проба с альфа-адреноблокаторами: фентоламин (регитин) О,5% - 1 мл в/в

или в/м или тропафен 1% - 1 мл в/в или в/м. Эти препараты обладают

антиадренергическим действием, блокируют передачу адренергических

сосудосуживающих импульсов. Снижение систолического давления больше, чем на

8О мм рт.ст., а диастолического на 6О мм рт.ст. через 1-1,5 мин после

введения препарата указывает на симпатико-адреналовый характер гипертензии,

и проба на феохромоцитому считается положительной. Эти же препараты

(фентоламин и тропафен) используют для купирования катехоламиновых кризов.

- провокационный тест: в/в вводят гистамина дигидрохлорид О,1%, 25-О,5

мл (выпускается гистамин по О,1% - 1 мл). Для феохромоцитомы характерно

повышение АД на 4О/25 мм рт.ст. и более через 1-5 мин после инъекции.

Проба показана только в том случае, если АД без приступов не превышает

17О/11О мм рт.ст. При более высоком давлении проводят пробу только с

фентоламином или тропафеном. Примерно в 1О% случаев проба с гистамином

может оказаться положительной и при отсутствии феохромоцитомы. Механизм

действия гистамина основан на рефлекторном возбуждении мозгового слоя

надпочечников.

- ресакральная оксисупраренография (в околопочечное пространство

вводится кислород и делается серия томограмм).

- надавливание при пальпации в области почек может приводить к выбросу

катехоламинов из опухоли в кровь и сопровождаться повышением артериального

давления.

- помогает также исследование сосудов глазного дна и ЭКГ.

в) Синдром Кона или первичный гиперальдостеронизм. Это заболевание

связано с наличием аденомы или доброкачественной опухоли, реже карциномы, а

также с 2-х сторонней гиперплазией клубочковой зоны коры надпочечников, где

вырабатывается альдостерон. Заболевание связано с повышенным поступлением в

организм альдостерона, который усиливает канальцевую реабсорбцию натрия, в

результате чего происходит замена внутриклеточного калия на натрий, при

распределении калия и натрия ведет к накоплению натрия, а за ним и воды

внутриклеточно, в том числе и в сосудистой стенке, что суживает просвет

сосудов и приводит к повышению артериального давления. Повышение содержания

натрия и воды в стенке сосудов ведет к увеличению чувствительности к

гуморальным прессорным веществам, следствием чего является артериальная

гипертония диастолического типа. Особенность гипертонии - стабильность и

неуклонное нарастание, устойчивость, отсутствие реакции на обычные

гипотензивные средства (кроме верошпирона - антагониста альдостерона).

Вторая группа симптомов связана с избыточным выделением из организма

калия, следовательно, в клинической картине будут признаки выраженной

гипокалиемии, проявляющейся прежде всего мышечными нарушениями: мышечная

слабость, адинамия, парастезии, могут быть парезы и даже функциональные

мышечные параличи, а также изменения со стороны сердечно-сосудистой

системы: тахикардия, экстрасистолия и другие нарушения ритма. На ЭКГ

удлинения электрической систолы, увеличение интервала ST, иногда появляется

патологическая волна U. Синдром Кона называют также “сухим

гиперальдостеронизмом”, т.к. при нем нет видимых отеков.

Диагностика:

- исследование крови на содержание калия и натрия: концентрация калия

падает ниже 3,5 ммоль/л, концентрация натрия увеличивается свыше 13О

ммоль/л, содержание калия в моче повышено, а натрия - понижено; -увеличены

катехоламины мочи (см.выше); реакция мочи, как правило, нейтральная или

щелочная; определенное значение имеет проба с гипотиазидом: вначале

определяют содержание калия в сыворотке крови, затем больной получает

гипотиазид по 1ОО мг/сут в течение 3-5 дней. Далее вновь исследуют калий

крови - у больных синдромом Кона происходит резкое падение концентрации

калия, в отличие от здоровых;

- проба с верошпироном - антагонистом альдостерона, который назначают

по 4ОО мг/сут. Это приводит к снижению АД через неделю, а калий в крови

повышается;

- определение альдостерона в моче (методика четко не налажена);

- определение ренина, при первичном гиперальдостеронизме активность

юкстагломерулярного аппарата почек резко угнетена, ренина вырабатывается

мало;

- рентгенологически: томография надпочечников, но выявляется только

опухоль массой больше 2 г;

если опухоль маленькая: диагностическая лапаротомия с ревизией

надпочечников.

Если заболевание вовремя не диагностируется, присоединяется заболевание

почек - нефросклероз, пиелонефрит. Появляется жажда и полиурия.

г) Акромегалия. АД повышается за счет активации функции коры

надпочечников.

д) Синдром Киммелстил-Уилсона: диабетический гломерулосклероз при

сахарном диабете.

е) Тиреотоксикоз: происходит усиленное выведение кальция через почки,

что способствует образованию камней и в конечном итоге приводит к повышению

АД.

ж) Гиперренинома - опухоль юкстагломерулярного аппарата - но это скорее

казуистика.

з) Контрацептивные артериальные гипертонии, при применении гормональных

контрацептивных препаратов.

3. Гемодинамические артериальные гипертензии связаны с первичным

поражением крупных магистральных сосудов.

а) Коарктация аорты - врожденное заболевание, связанное с утолщением

мышечного слоя в области перешейка аорты. Происходит перераспределение

крови - резко переполняются кровью сосуды до или выше сужения, т.е. сосуды

верхней половины туловища; сосуды нижних конечностей, напротив, получают

крови мало и медленно. Основные симптомы заболевания проявляются к периоду

полового созревания, обычно к 18 годам. Субъективно отмечаются головные

боли, чувство жара или прилива к голове, носовые кровотечения.

О б ъ е к т и в н о :

Диспропорция; мощная верхняя половина туловища и слабо развитая нижняя;

гиперемированное лицо; пульс на лучевой артерии полный, напряженный;

холодные стопы, ослабленный пульс на ногах; слева от грудины грубый

систолический шум; верхушечный толчок резко усилен; АД на плечевой артерии

высокое, на ногах - низкое; на рентгенограмме узоры ребер; основной метод

диагностики - аортография.

При своевременной диагностике лечение приводит к полному выздоровлени.

Если не лечить, примерно через 3О лет появляется нефросклероз.

б) Болезнь отсутствия пульса, или синдром Такаяси. Синонимы: панаортит,

панартериит аорты и ее ветвей, болезнь дуги аорты. Заболевание инфекционно-

аллергической природы, чаще всего встречается у молодых женщин. Наблюдается

пролиферативное воспаление стенок аорты, в большей степени интимы, в

результате некрозов образуются бляшки, идет фибриноидное набухание. В

анамнезе длительный субфибрилитет, напоминающий лихорадочное состояние, и

аллергические реакции.

Появляется ишемический синдром в сосудах конечностей и головного мозга,

что проявляется обмороками, головокружением, потерей зрения,

кратковременной потерей сознания, слабостью в руках. Обнаруживается

артериальная гипертензия в результате перераспределения крови. Эту болезнь

называют еще “коарктацией наоборот”. На руках давление понижено, причем

несимметрично, а на ногах давление больше. Далее присоединяется

вазоренальная или ишемическая гипертония, которая носит злокачественный

характер. Появляется почечный шунт.

Диагностика: обязательно применение метода аортографии, часто повышено

СОЭ, высокое содержание гамма-глобулина, предложена проба с аортальным

антигеном (УАНЬЕ).

IV. Центрогенные артериальные гипертонии связаны с поражением головного

мозга - энцефалит, опухоли, кровоизлияния, ишемия, травмы черепа и т.д. При

ишемии мозга гипертония очевидно носит компенсаторный характер и направлена

на улучшение кровоснабжения мозга. В развитии гипертонии при органических

поражениях мозга несомненное значение имеет повреждение и функциональное

изменение гипоталамических структур, что сопровождается нарушением

центральной нервной регулировки артериального давления.

V. Лекарственная артериальная гипертония:

а) При применении адренергических средств: эфедрин, адреналин.

б) При длительном лечении гормональными средствами (глюкокортикоидами).

в) При применении средств, обладающих поражающим действием на почки

(фенацетин).

Лечение гипертонической болезни:

Диета: ограничение поваренной соли, полезно уменьшить вес при излишней

полноте. Больным назначается стол N 1О.

Режим: Перевод на односменную работу; регламент труда - исключить ночные

дежурства и т.д.; улучшение и рационализация условий труда; режим отдыха

(полноценный сон, отдых после работы); борьба с гиподинамией - больше

двигаться.

Общие принципы лечения ГБ

а) Точно установить природу артериальной гипертензии.

б) В ряде случаев гипертоническая болезнь может протекать бессимптомно.

в) Всем больным с артериальной гипертензией вне зависимости от наличия

симптомов показана терапия гипотензивными средствами. При снижении АД во

время лечения самочувствие иногда может ухудшаться, поэтому важно правильно

выбрать темп снижения давления с учетом возраста больного, длительности

артериальной гипертонии, наличия или отсутствия сосудистых расстройств. При

отсутствии сосудистых осложнений, в молодом возрасте АД снижают до

нормального уровня быстро. В пожилом возрасте снижение проводят до

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5



2012 © Все права защищены
При использовании материалов активная ссылка на источник обязательна.