дефицит калия. Вероятность возникновения мерцания предсердий у

практически здоровых лиц, у которых отсутствуют заболевания сердца и

серьезные метаболические нарушения, даже в условиях чрезвычайного

стресса очень мала. В подобных случаях надо тщательно исключать синдром

слабости синусного узла, вариант синдрома преждевременно го

возбуждения желудочков, алкогольный эксцесс.

Многие больные с мерцанием предсердий удовлетворительно

переносят эту аритмию, но в целом она снижает функциональный резерв

сердца. Особенно неблагоприятное влияние тахисистолическое мерцание

предсердий с большим дефицитом пульса оказывает на больных с далеко

зашедшим заболеванием сердца. Оно способствует появлению или

нарастанию сердечной недостаточности, ухудшению кровоснабжения

органов. Стойкое, а особен но пароксизмальное, мерцание предсердий

независимо от частоты желудочкового ритма обусловливает склонность к

тромбоэмболическим осложнениям в обоих кругах кровообращения. Это

связано с пристеночными тромбами, которые легко образуются в

растянутых несокращающихся предсердиях. Частицы этих тромбов могут отры

ваться при сохраняющейся аритмии, но чаще отрыв происходит при

восстановлении предсердной систолы – спон танном или в результате

лечения.Тромбоэмболические осложнения особенно часты при мерцании

предсердий у больных с митральным стенозом.

Лечение. Рациональное лечение основного заболевания или его

обострения (например, оперативное устранение порока, компенсация

тиреотоксикоза, подавление миокардита, прекращение приема алкоголя)

может привести к восстановлению синусового ритма. При неустранимом

заболевании сердца (например, кардиосклерозе, неоперабельном пороке)

лечение направлено на рациональное урежение желудочкового ритма (до 70

– 80 уда ров в минуту) – назначают систематический прием дигоксина, при

необходимости добавляют пропранолол в малых дозах, препараты калия.

У части больных со стойким мерцанием предсердий

продолжительностью до трех лет возможно восстановление синусового ритма

в стационаре при помощи противоаритмического лекарственного лечения или

ЭИТ. Результаты лечения – непосредственный эффект и продолжительность

удержания синусового ритма – тем лучше, чем короче продолжительность

аритмии, меньше величина предсердий и выраженность сердечной

недостаточности. Восстановление ритма не показано (бесполезно или

опасно) при значительном увеличении предсердий, тром боэмболических

осложнениях в ближайшем анамнезе, редком желудочковом ритме (не

связанном с лечением), при сочетании мерцания предсердий с полной

предсердно-желудочковой блокадой, интоксикации сердечными

гликозидами, различных состояниях, препятствующих лечению

антикоагулянтами. Частые пароксизмы мерцания предсердий в прошлом, не

уступавшие профилактическому лечению, также указывают на

неэффективность восстановления синусового ритма: удержать ритм не

удастся, а частые пароксизмы обычно тяжелее переносятся, чем стойкое

мерцание, они более опасны тромбоэмболическими осложнениями. Вопрос о

плановом восстановлении синусового ритма следует ставить, как пра вило,

лишь после лечения основного заболевания.

За 2 – 3 нед до планового лечения стойкого мерцания предсердий

назначают антикоагулянты или антиагреганты, прием которых следует

продолжить в течение того же времени после него. Наиболее эффективным

противоаритмическим препаратом при стойком мерцании предсердий является

хинидин. При хорошей переносимости пробной дозы (0,2 г) препарат

назначают со следующего дня, увеличивая суточную дозу (например, 0,6

– 0,8 – 1,0 – 1,2 – 1,4) до нормализации ритма. Суточную дозу

назначают дробно по 0,2 г каждые 2 – 2’/~ часа. Ежедневно после приема

суточной дозы контролируют ЭКГ для своевременного распознавания

нарушений проводимости, иногда вызываемых хинидином. Восстановлению

синусового ритма обычно предшествует возрастание тахикардии.

Использование более высоких суточных доз хинидина нерационально,

поскольку достигаемая таким путем нормализация ритма неустойчива. Для

восстановления синусового ритма может быть применена и ЭИТ. Она

является средством выбора при тяжелом состоянии больного, связанном с

аритмией.

Учитывая склонность мерцания к рецидивированию, особенно у

больных с митральными пороками, хрониче ской сердечной

недостаточностью, выраженной дыхательной недостаточностью, после

восстановления синусового ритма необходимо длительное и настойчивое

поддерживающее противоа ритмическое лечение, обычно хинидином в дозе

0,2 г каждые 8 ч, делигалом по 0,25 г на ночь или кордароном.

Пароксизмы мерцания предсердий иногда прекращаются спонтанно. Как

и при стойком мерцании- предсердий, важную, иногда определяющую, роль

играет установление природы аритмии, устранение способствууощих

факторов, лечение основного заболевания. Пароксизмы мерцания,

связанные с интоксикацией сердечным гликозидом или синдромом слабости

синусного узла, требуют особого подхода. В большинстве же случаев

пароксизм мерцания удается устранить внутривенным введением

верапамила, новокаинамида или дигоксина. ЭИТ, как правило, не

применяют для купирования этих пароксиз мов, за исключением

сравнительно редких случаев, когда резистентный к указанному

лекарственному лечению пароксизм приводит к быстрому нарастанию

сердечной недостаточности. При частых пароксизмах (чаще 1 – 2 раза

в месяц) или более редких, но тяжело переносимых, необходим

систематический прием внутрь противоаритмического препарата с

профилактической целью. При наличии опыта купирования приступов у

данного больного для профилактики приступов целесообразно

использовать тот же препарат или препарат того же класса. Если частые и

тяжело переносимые пароксизмы не удается устранить таким способом, то

назначение в тече ние нескольких дней (только в стационаре)

субтоксических доз дигоксина иногда переводит аритмию в постоянную

форму, которая после достижения при помощи дигоксина в умеренных дозах

рационального желудочкового ритма обычно легче переносится больными,

чем частые пароксизмы.

Трепетание предсердий

Трепетание предсердий – регулярное сокращение предсердий с

частотой около 250 – 350 ударов в минуту. Желудочковый ритм при этом

может быть регулярным или нерегулярным. Частота и регулярность

желудочкового ритма при трепетании предсердий определяются предсердно-

желудочковой проводим остью, которая может изменяться. Трепетание

предсердий встречается в 10 – 20 раз реже, чем мерцание в виде

пароксизмов. Иногда мерцание и трепетание предсердий чередуются у

одного больного. Термин «мерцательная аритмия» был предложен Г. Ф.

Лангом для обозначения мерцания и трепетания предсердий ввиду общности

некоторых патогенетических и клинических черт, однако в диагнозе

аритмия должна быть обозначена конкретно – мерцание или трепетание.

Развитие трепетания предсердий связано с патологической циркуляцией

импульса по предсердиям.

Диагноз. Трепетание предсердий с нерегулярным желудочковым ритмом

клинически неотличимо от мерцания предсердий. При трепетании с

регулярным желудочковым ритмом пульс остается ритмичным, собственно

аритмия вообще не распознается, лишь иногда можно заметить

изменчивую громкость тонов. Фактически диагностиро вать эту аритмию

без ЭКГ невозможно.

На ЭКГ обнаруживают регулярные предсердные волны без

диастолических пауз, имеющие характерный пилообразный вид, более

отчетливо выраженный в отведении aVF. Предсердные волны заполняют

диастолу желудочков, они накладываются и на желудочковые комплексы,

слегка деформируя их. Желудочковые комплексы могут следовать

ритмично, после каждой второй (тогда желудочковый ритм составляет около

120 – 160 ударов в минуту), третьей и т. д. предсердной волны или

аритмично, если соотношение предсердных и желудочковых сокращений

непостоянно. При частом желудочковом ритме возможно нарушение

внутрижелудочковой проводимости, чаще – блокада правой ножки

предсердно-желудочкового пучка. При частом и регулярном желу дочковом

ритме трепетание трудно отличить по ЭКГ от других наджелудочковых

тахикардий. Если удается временно уменьшить предсердно-желудочковую

проводимость (с помощью массажа каротидного синуса, введения дигоксина

или 5 мг верапамила), то электрокардиографическая картина становится

более характерной.

Клиническое значение. Значение трепетания предсердий сходно с

таковым мерцания предсердий. Сходны и их этиологические и

провоцирующие факторы. Чем чаще желудочковый ритм, тем выраженнее

отрицательное влияние аритмии на гемодинамику и состояние больного в

целом. В отличие от мерцания массаж каротидного синуса при трепетании

может резко уредить желудочковый ритм, а физическая нагрузка –

увеличить его частоту (сразу в 2 раза). Эти изменения объясняются

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9