проверки на производстве) кратковременные изменения частоты стула, ощущения
сжатия, распирания, бурчания в области живота.
При сравнительно большой (до нескольких лет) длительности течения
заболевания пациенты легко адаптируются к своим состояниям, обращаясь к
врачу лишь после усиления симптоматики на фоне какого-либо
психотравмирующего события, либо при появлении новых, не свойственных
прежнему состоянию симптомов, таких как нехарактерные боли в животе,
появление приступов одышки, сердцебиения. Даже в случаях стойкого
избегающего поведения не наблюдается снижения работоспособности,
профессионального стандарта - пациенты сохраняют социальную активность.
СРК и личностные расстройства (ипохондрическое развитие)
В ряде случаев хронификация симптомов СРК сопряжена патологической
динамикой личностных черт, которая обозначается как ипохондрическое
развитие. Преморбидные личностные особенности представлены чертами
ригидности, скрупулезности, утрированной склонностью к порядку,
сочетающимися с тенденциями к тревожным реакциям при вынужденных переменах
в устоявшемся укладе жизни, застреванию на неприятностях.
Манифестация СРК, как и при органных неврозах, как правило, связана с
психотравмирующей ситуацией. Однако после разрешения такой ситуации
обратного развития симптомов не отмечается. Напротив, проявления СРК стойко
сохраняются на протяжении многих лет и приобретают доминирующее значение в
сознании пациента. Формируется сверхценный ипохондрический
симптомокомплекс, включающий наряду с абдоминалгиями и периодическими
нарушениями стула выраженные изменения в направленности интересов и всего
строя жизни пациента.
Болевые ощущения отличаются четкостью и стойкостью локализации,
неизменностью характера ощущений (как правило, режущие, давящие, тянущие
боли), детальностью в описаниях. Типичны периодические обострения
алгической симптоматики, связанные с психотравмирующими воздействиями.
Пациенты фиксированы на болевых ощущениях, которые нередко сопровождаются
фобиями (канцерофобия).
Фиксация на состоянии здоровья сопровождается тщательным штудированием
соответствующей научно-популярной литературы, приверженностью к
немедикаментозным методам лечения. По мере течения заболевания пациенты
постепенно исключают из рациона все большее количество пищевых продуктов.
Причем если на начальных этапах болезни подбор диеты осуществляется в
соответствии с рекомендациями врачей, то с годами этот процесс становится
все менее рациональным. Подбор диеты осуществляется преимущественно в
соответствии с выраженностью абдоминалгий и телесного дискомфорта после
приема тех или иных продуктов или основывается на отрывочных сведениях,
почерпнутых из популярной литературы или от знакомых. При этом пациенты,
как правило, отказываются изменять диету в соответствии с рекомендациями
врачей, мотивируя это тем, что любое, даже незначительное отклонение от
сложившегося стереотипа питания сопровождается резким усилением
абдоминалгий, метеоризмом, ощущением вздутия живота, нарушениями стула.
Подобная же избирательность наблюдается и в отношении лекарственных
средств.
СРК и аффективные расстройства (соматизированная депрессия)
Сопряженность СРК с депрессивными расстройствами отмечается примерно в 2
раза чаще, чем с невротическими. Преобладают затяжные (более 2 лет)
эндогенные депрессии - периодические депрессивные состояния, возникающие
аутохтонно (вне непосредственной связи с психотравмирующими событиями), как
правило, легкой и умеренной степени тяжести.
В ряду клинических признаков депрессии преобладают так называемые
соматические симптомы депрессии, среди которых ведущее место занимают
нарушения функций пищеварительной системы. При этом признаки нарушений
функций ЖКТ, типичных для СРК - запоры, абдоминалгии, выступают в качестве
общих симптомов депрессии и патологии системы пищеварения (СРК) наряду со
снижением аппетита (депрессивная анорексия), ощущением неприятного привкуса
или горечи во рту, сухостью слизистой ротовой полости. Также отмечаются
значительное снижение массы тела и стойкие нарушения сна.
В отличие от пациентов с невротическими расстройствами у больных
депрессией абдоминалгии характеризуются монотонностью и однотипностью
проявлений и лишь в единичных случаях сопровождаются патологическими
телесными ощущениями экстраабдоминальной локализации. Боли носят
преимущественно тянущий или ноющий характер, лишь эпизодически отмечаются
резкие спастические алгические ощущения. Пациенты отмечают тягостный,
"мучительный" и "изнуряющий" характер болей. Абдоминалгии неизменны по
локализации, сохраняются на протяжении всего периода бодрствования.
Интенсивность болей меняется редко, преимущественно в соответствии с
характерным для эндогенных депрессий суточным ритмом выраженности всей
депрессивной симптоматики с утяжелением в утреннее или реже вечернее время.
Диагностика таких депрессивных состояний, обозначаемых как
соматизированные депрессии, требует тщательного клинического обследования,
так как основные симптомы эндогенной депрессии - собственно депрессивное
настроение и содержательный симптомокомплекс депрессии (идеи малоценности,
чувство вины, пессимистическая оценка собственного положения в окружающем
мире) остаются как бы на втором плане. Квалификация депрессии должна
основываться на отдельных, но наиболее значимых симптомах депрессии,
включающих: признаки собственно депрессивного настроения (стойкая
подавленность, угнетенность, чувство тоски), патологический суточный ритм,
идеи самообвинения, суицидальные мысли, периодичность манифестации
болезненной симптоматики, ремиттирующее течение.
СРК и шизофрения
Признаки СРК, сходные с нарушениями функций ЖКТ при органных неврозах и
ипохондрическом развитии, могут наблюдаться у больных вялотекущей
ипохондрической шизофренией. Однако в этих случаях клинические проявления
СРК и сопутствующей психопатологической симптоматики приобретают ряд
особенностей, определяющих диагностику состояния в рамках эндогенного
заболевания.
В клинической картине доминируют аномальные телесные ощущения в области
живота, тогда как изменения частоты и консистенции стула отчетливо
выражены, как правило, только в периоде манифестации заболевания, а в
дальнейшем выявляются лишь эпизодически. Тягостные ощущения в области
живота утрачивают характер болей, отличаются необычностью и
неопределенностью формулировок, используемых пациентами для их описания
(чувство скручивания, переворачивания, сверления, перекатывания),
приобретая характер сенестопатий.
Упорное стремление к обследованию в связи с опасениями злокачественного
новообразования сочетается с настороженностью и недоверием к мнению врачей,
высказывающих сомнение в наличии онкологического заболевания. Сообщение об
отрицательных результатах обследования не приводит к облегчению состояния
(как это свойственно больным с невротическими расстройствами), а, напротив,
ведет к усугублению недоверия, а в некоторых случаях и к убежденности в
том, что врачи целенаправленно скрывают факт тяжелого соматического
заболевания. Настороженность в отношении возможной онкологической патологии
сопровождается односторонней интерпретацией изменений самочувствия: запоры
трактуются как признаки кишечной непроходимости, незначительное снижение
массы тела - как проявление раковой кахексии.
Еще одной особенностью клинической картины СРК у больных шизофренией
является нелепость и вычурность диетических схем и других средств, к
которым прибегают пациенты для купирования тягостных ощущений в области
толстого кишечника: сильное (до образования геморрагий) надавливание или
удар кулаком в области проекции боли, длительное (до нескольких часов
подряд) пребывание в ванне с прохладной водой и т.д.
По мере течения заболевания наряду с ипохондрической фиксацией на
болезненных ощущениях и изменениях частоты стула выявляются отчетливые
признаки типичных для шизофрении негативных изменений личности - аутизма и
астенического дефекта. Связанная с эндогенным процессом аутизация
проявляется постепенным сужением круга общения, утратой теплых чувств к
близким, отказом от любых видов деятельности или интерперсональных
контактов, не связанных с состоянием здоровья.
Нарастающие с годами признаки астенического дефекта определяют
непреходящее ощущение слабости во всем теле, "дряблости" мышц,
непереносимости интеллектуальных, эмоциональных и физических нагрузок: в
ответ на любое напряжение отмечается резкое обострение болевых ощущений и
нарушение частоты стула. При этом обращает на себя внимание несоответствие
тяжести нагрузки степени и длительности обострения алгической симптоматики.
СРК, сопряженный с шизофренией, отличается наименее благоприятным исходом
с выраженным снижением профессионального уровня и социальной дезадаптацией
вплоть до полной утраты работоспособности и инвалидизации.
G.Engel предложил биопсихосоциальную модель, предполагающую, что
социальные потрясения вносят вклад в клинические проявления заболевания.
Психосоциальные исследования показали, что СРК развивается не в результате
нарушения кишечной моторики, а отражает расстройство регуляции между ЦНС и
автономной энтеральной нервной системы. Патологический феномен поврежденной
висцеральной чувствительности обеспечивает болезненное восприятие даже
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13