пищеводного отверстия диафрагмы является рентгенологический.

В дифференциальной диагностике следует учитывать и желудочно-кишечное

кровотечение, связанное с заболеваниями сердечно-сосудистой системы

(атеросклероз, гипертоническая болезнь). Кровотечение как осложнение

гипертонической болезни и атеросклероза обычно наблюдается у лиц пожилого и

старческого возраста, не страдавших ранее заболеваниями желудка. При этом

характерно внезапное появление кровотечения и отсутствие боли.

Болезненность в левом подреберье, где пальпируется увеличенная

селезенка, может быть признаком тромбофлебитической спленомегалии. При

одновременном увеличении селезенки и печени или наличии атрофических

изменений в последней можно думать о кровотечении, которое связано с

циррозом печени. Об этом же свидельствуют асцит, расширение вен в области

пупка и на передней брюшной стенке. Кровотечение, связанное с явлениями

портальной гипертензии, зачастую очень трудно диагностировать, потому что

после начала кровотечения нередко уменьшается селезенка, печень не

пальпируется и кровотечение нередко возникает до появления асцита. В этом

случае для диагностики необходимо использовать спленопортографию, которая

позволяет диагностировать место окклюзии в системе портального

кровообращения.

Кровотечение может быть также следствием заболеваний крови. Люди,

страдающие гемофилией, как правило, сами знают о своем страдании.

Заподозрить гемофилию помогают обнаруживаемые тугоподвижность суставов и их

увеличение на почве кровоизлияний. Окончательный диагноз устанавливают на

основании специальных лабораторных исследований свертывающей системы крови.

Болезнь Верльгофа, Шенлейна—Геноха, авитаминоз имеют достаточно четкую

клиническую картину. При собирании анамнеза важно выяснить, принимал ли

больной препараты, которые могут вызвать кровотечение (большие дозы

глюкокортикоидов, кортикотропин, антикоагулянты, ацетилсалициловую кислоту,

резерпин, бутадион и др).

Важно также помнить о возможности сочетания профузного язвенного

кровотечения и перфорации язвы. Такое сочетание встречается у 4,2-12 %

больных с перфоративной язвой. Надо быть особенно настороженным, когда при

кровотечении больной отмечает сильную боль в надчревной области, которая

постепенно стихает и возникает напряжение мышц брюшной стенки. Следует

отметить, что у таких больных напряжение мышц брюшной стенки часто не

выражено. Это обусловлено попаданием в брюшную полость измененной крови,

которая оказывает менее раздражающее влияние на брюшину, чем обычное

содержимое желудка. Неотложное рентгенологическое исследование больных с

острым желудочно-кишечным кровотечением было впервые предложено в 1937 г,

считалось, что отрицательные данные рентгенологического исследования при

кровоточащих язвах обусловлены обследованием в поздние сроки, когда язва

уже успевает зажить. Поэтому обследование больного осуществлялось во время

кровотечения или вскоре после его остановки. Впервые в нашей стране

рентгенологическое исследование пищеварительного тракта на высоте

кровотечения применили П. В. Сосновский и Г. А. Густерин (1940).

Рентгенологическое исследование желудка больных, которые находятся в

тяжелом состоянии, особенно с продолжающимся кровотечением, следует

проводить в горизонтальном положении без применения пальпации. При

удовлетворительном состоянии больного проводят дальнейшее его обследование

в наклонном и вертикальном положениях с осторожной пальпацией и

компрессией.

Для обнаружения источника кровотечения в неясных случаях используют

целиако- и мезентерикографию. Показанием к этим методам исследования

является кровотечение, источник которого не может быть установлен на

основании эндоскопических и рентгенологических данных, а также подозрение

на гемофилию, кровотечение из кишечника (сосудистая дисплазия и т. д.). О

локализации кровотечения судят по окраске кишки при суперселективной

артериографии. Катетеризацию сосудов используют также для проведения

ангиотерапии после остановки кровотечения (адреналина гидрохлорид,

вазопрессин). У тяжелобольных при противопоказаниях и высоком риске

операции возможна эмболизация кровоточащего сосуда.

II Принципы лечения

Хирургическая тактика при остром желудочно-кишечном кровотечении до

сих пор представляет сложную проблему. Используют два основных способа

лечения:

активная тактика — резекция на высоте кровотечения;

выжидательная тактика, которая предусматривает остановку кровотечения

консервативными средствами и операцию в межуточный период на 10-14-й день.

Операцию на высоте кровотечения производят только при неэффективности

консервативных мероприятий в течение 6-8 ч.

С.С. Юдин (1955) подчеркивал: «При наличии достаточных данных,

указывающих на язвенный характер начавшегося острого кровотечения, у лиц не

слишком молодых и не чрезмерно старых лучше оперировать, чем выжидать. А

если оперировать, то лучше всего сразу, то есть в первые сутки. Никакими

трансфузиями крови не удается исправить то, что причиняет потеря времени.

Без переливаний крови не смогли бы выжить многие из оперированных и в

ранние сроки, но одним возмещением потерянной крови часто невозможно уже

спасти больных, ушедших за грани переносимого».

Finsterer (1935) считал, что больной с острым желудочно-кишечным

кровотечением и язвенным анамнезом подлежит операции. При отсутствии

язвенного анамнеза вначале следует применять консервативное лечение.

Кровотечение, которое не останавливается после лечения, а также повторное

кровотечение являются показанием к операции. Наилучшим сроком для операции

Finsterer считал первые 48 ч. («золотые часы»).

Б. С. Розанов (1955) отмечал, что ни один хирург не может отрицать

опасности оперативного вмешательства при язвенном кровотечении. Тем не

менее максимальная опасность заключается не столько в самой операции,

сколько в выжидании и длительности постгеморрагической анемии.

Мы являемся сторонниками активной лечебно-диагностической тактики.

Больного с острым желудочно-кишечным кровотечением необходимо

госпитализировать в отделение интенсивной терапии, где проводятся

мероприятия по выведению из состояния геморрагического шока. После

улучшения состояния больного, стабилизации показателей гемодинамики

производят эндоскопию. Она должна быть ранней, поскольку диагностика

усложняется с увеличением продолжительности кровотечения и большинство

эрозий, выявляемых в первые 24 ч, не удается обнаружить через 48 ч. Ранняя

эндоскопия позволяет установить диагноз у 65 % больных, заподозрить причину

кровотечения у 25 %. Причину кровотечения не удается установить у 5 %

больных, еще у 5 % патологические изменения со стороны пищевода, желудка и

луковицы двенадцатиперстной кишки отсутствуют.

Эндоскопия является не только диагностической, но и лечебной

процедурой. Различают два типа кровотечения:

1) пульсирующее;

2) свободное истечение крови из сосудов язвы.

Большое значение имеет определение размеров кровоточащего сосуда.

Наличие видимого кровоточащего сосуда диаметром 2 мм и более обычно

свидетельствует о необходимости оперативного лечения, поскольку его обычно

не удается коагулировать. После обнаружения источника кровотечения и

удаления сгустка предпринимают попытку местно остановить кровотечение

посредством электрокоагуляции, местного применения гемостатиков (тромбин,

аминокапроновая кислота, лифузоль, пленкообразователи — левазин и др.),

фотокоагуляции лазером. Электрокоагуляцию следует производить вокруг

сосуда, а не в сосуде.

Местное лечение кровотечения заключается в промывании желудка ледяным

изотоническим раствором натрия хлорида, применении антацидных препаратов,

ингибиторов протеолиза. Следует помнить, что в желудке и двенадцатиперстной

кишке условия для местного гемостаза плохие. Это обусловлено постоянной

перистальтикой, отсутствием местных механизмов ауторегуляции кровотока,

воздействием местных антигемостатических химических факторов. Соляная

кислота отрицательно действует как на плазматические, так и на клеточные

факторы свертывания крови (тромбоциты), что способствует увеличению

продолжительности кровотечения. Для воздействия на кровообращение в стенке

желудка применяют криолаваж, вливают в желудок норадреналина гидротартрат.

Кроме антацидных препаратов (магния окись, гастрофарм, алмагель) для

снижения желудочной секреции применяют внутривенное введение циметидина.

Получило распространение внутривенное капельное вливание секретина (0,3

ед/кг/ч). Выделяющееся в ответ на введение секретина большое количество

содержимого двенадцатиперстной кишки забрасывается в желудок и нейтрализует

кислое его содержимое. Изучается возможность применения для остановки

кровотечения соматотропина, вызывающего спазм сосудов и уменьшение

кровотока в слизистой оболочке желудка. Для уменьшения местного фибринолиза

применяют внутрь или вводят через зонд тромбин с аминокапроновой кислотой,

ингибиторы протеолитических ферментов (каждые 6-8 ч).

Для диагностики продолжающегося или рецидивного кровотечения

производят постоянную аспирацию желудочного содержимого, давая больному

каждый час 100 мл воды и оценивая цвет аспирируемой жидкости. Зонд держат в

желудке до 2 сут. после видимой остановки кровотечения.

При желудочно-кишечном кровотечении больному необходимо обеспечить

покой (строгий постельный режим). На высоте кровотечения показан голод,

Страницы: 1, 2, 3, 4