правило, предшествует предоперационная лучевая терапия на бетатроне или

телегаммаустановке в дозе 3000—3500 рад. Облучению подвергают не только

опухоль, но и возможные пути метастазирования. Предоперационная лучевая

терапия преследует задачу максимально подавить основной очаг поражения и

возможные очаги метастазирования в целях более абластичного выполнения

операции.

В ряде случаев лучевая терапия позволяет перевести опухоль из

сомнительно резектабельной в резектабельную. При раке среднегрудного отдела

пищевода, как правило, выполняют экстирпацию пищевода по Добромыслову—

Тереку. В отдельных случаях, у крепких молодых людей допустима

одномоментная операция типа Суита с наложением высокого пищеводно-

желудочного анастомоза. При раке нижнегрудного отдела пищевода выполняют

резекцию пищевода и накладывают пищеводно-желудоч-ный анастомоз.

Послеоперационная летальность при одномоментных операциях очень

высока и достигает 30%. В настоящее время при раке средне-грудного отдела

большинство хирургов склоняются в пользу двухмоментной операции: вначале

экстирпация пищевода по Добромыслову — Тереку, а затем (спустя 3—6 мес),

когда больной достаточно окрепнет, — пластика пищевода тонкой или тостой

кишкой. Пластику пищевода в этом случае следует делать наиболее простым и

безопасным способом, т. е. предгрудинно.

Показания к операции. При решении вопроса об оперативном лечении

следует учитывать, что операция при раке пищевода чрезвычайно сложна,

травматична и, несмотря на прогресс хирургии, анестезиологии и

реаниматологии, сопровождается высокой летальностью. Следует различать два

понятия — операбельность и резектабельность. Под операбельными понимают

возможность оперировать больного. Неоперабельными больные при

раке пищевода бывают по двум причинам: 1) из-за распространенности очага

поражения (отдаленные метастазы, эзофаготрахеальный свищ и др.); 2) из-за

общих противопоказаний к тяжелой операции (преклонный возраст больных в

сочетании с «дряхлостью», сердечно-легочная недостаточность и др.).

Резектабельность — это возможность удалить опухоль. Возможность или

невозможность удаления опухоли обычно становится ясной только во время

операции. Таким образом, больной может быть вполне операбелен, но опухоль

может оказаться нерезектабельной.

Паллиативные резекции и операции. Следует исходить из концепции, что

если опухоль при операции оказывается резектабельной, то хотя бы эта

операция по онкологическим соображениям и не считалась радикальной

(солитарные неудалимые метастазы, необходимость оставления участка

опухолевой ткани на каком-либо органе), нужно решать вопрос в пользу

резекции, ибо такая операция позволяет, во-первых, избавить больного от

дисфагии и, во-вторых, провести в послеоперационном периоде повторный курс

лучевой терапии прицельно на область оставленной опухолевой ткани. Во время

операции можно маркировать рентгеноконтрастным материалом (тантал и др.)

очаг поражения. Если общее состояние больного позволяет, при

нерезектабельной опухоли, сопровождающейся выраженной дисфагией, показано

наложение обходных пищеводно-желудочных или пищеводно-тонкокишечных

соустьев. С этой же целью может быть выполнена реканализация опухоли

лавсановым протезом (эндопротезирование).

Техника эндопротезирования. После того как при лапаро- или

торакотомии установлено, что радикальная операция невыполнима, через

опухоль проводят металлический проводник с пружиной на конце. По этому

проводнику бужируют опухоль бужами возрастающих номеров. Затем, когда в

опухоли проделан достаточной ширины канал, на буж надевают полую

пластмассовую трубку и проводят ее с бужом по проводнику через опухоль.

Трубка своим раструбом прочно «садится» на опухоль. Буж и проводник

извлекают. Если невозможно выполнить паллиативную операцию этого типа, а у

больного выражена дисфагия, целесообразно наложить гастростому. Наиболее

герметична гастростома по Витцелю.

Радикальные операции. Наиболее распространенная радикальная операция

разработана В. Д. Добромысловым (1900—1902) на трупах и в эксперименте. В

клинике эта операция впервые с успехом выполнена в 1913 г. Тереком. Она

заключается в экстирпации всего внутригрудного отдела пищевода с наложением

эзофагостомы на шее и формированием гастростомы (рис. 4).

Операцию Добромыслова — Терека выполняют из правостороннего

трансторакального доступа в пятом — шестом межреберье. Рассекают

медиастинальную плевру от уровня диафрагмы до купола плевры. Перевязывают и

пересекают непарную вену. Мобилизуют и берут на держалки пищевод выше и

ниже опухоли (потягивая за держалки, легче мобилизовать пищевод в области

опухоли). При выделении пищевода с опухолью широко удаляют клетчатку и

лимфатические узлы заднего средостения. Сосуды, питающие пищевод,

перевязывают и пересекают. Таким образом, постепенно мобилизуют весь

грудной отдел пищевода. Тупо выделяют пищевод на шее. Пищевод пересекают в

области кардии и погружают конец его в кисетный шов. Оральный отдел

пищевода с помощью аппарата УКЛ-40 пересекают в верхней трети у купола

плевры. Резецированный отдел пищевода с опухолью удаляют (его не следует

выводить на шею из-за опасности имплантационных метастазов). На ушитый

оральный отдел пищевода надевают резиновый колпачок, грудную полость

зашивают с оставлением дренажей. Далее из дополнительного разреза на шее

выделяют оральный отдел пищевода и формируют эзофагостому. Накладывают

гастростому по Витцелю.

При резекции пищевода с наложением пищеводно-желудочного соустья в

послеоперационном периоде следует опасаться развития недостаточности швов

пищеводно-желудочного анастомоза. При развитии этого осложнения плевральную

полость дренируют и проводят интенсивную терапию. Другие возможные

осложнения—эмпиема плевры, пневмония, сердечно-легочная недостаточность,

эмболия легочной артерии. Пятилетний срок переживают 18—20% радикально

оперированных больных.

ПОСЛЕОЖОГОВЫЕ СТРИКТУРЫ ПИЩЕВОДА

Химический ожог пищевода

Химический ожог пищевода чаще всего является результатом случайного

или, реже, с суицидальной целью приема кислот (чаще уксусная эссенция) или

щелочей (чаще каустическая сода).

Клиника при ожоге пищевода меняется соответственно развитию

патологических изменений в его стенке и может быть разделена на четыре

периода: 1) острый, который длится до 2 нед. и патологоанатомически

характеризуется некрозами в стенке пищевода; 2) период мнимого благополучия

продолжительностью 2—3 нед, когда происходит отторжение некротических

тканей; 3) период формирования рубцового сужения (с 3—4-й недели), во время

которого происходит развитие грануляций, начинаются процессы эпителизации и

формирования стриктуры; 4) период сформировавшейся рубцовой стриктуры (от 2

до 6 мес).

В остром периоде, вслед за проглатыванием едкого вещества, отмечаются

различной степени явления шока (клиника отравления), а также боли, рвота,

дисфагия, которая может быть резко выраженной из-за спазма пищевода в

области ожога, а затем и отека слизистой оболочки. При сопутствующем ожоге

гортани и голосовых связок может наблюдаться асфиксия. В случае тяжелых

некрозов в стенке пищевода может развиться гнойный медиастинит, при

перфорации желудка—перитонит. Летальность в остром периоде составляет

4—10%.

Диагностика химического ожога пищевода основывается на

анамнестических данных и клинике.

Лечение. Основная задача — начать лечебные мероприятия как можно

раньше. В течение первых часов при ожоге кислотами целесообразно питье 2%

раствора гидрокарбоната натрия, жженой магнезии, альмагеля, а при

отравлении щелочами — 1—1,5% раствора уксуса. Полезен также прием молока,

яичных белков, активированного угля. Следует назначить анальгетики. Сразу

же после доставки больного в стационар необходимо начать противошоковые

мероприятия. Таких больных следует помещать в реанимационное отделение или

хирургический стационар, ибо они постоянно нуждаются в наблюдении: может

потребоваться наложение трахеостомы, а в случае перфорации пищевода или

желудка — экстренное оперативное вмешательство. Необходимо наладить

внутривенное введение белковых препаратов, кровезаменителей и жидкостей с

учетом водно-электролитного баланса. В этот период назначают жидкую пищу—

молоко, сливки, соки, сырые яйца, мороженое, сливочное масло. Перед каждой

едой нужно принимать столовую ложку растительного масла или рыбьего жира. С

первых дней после ожога следует начать гормональную терапию (гидрокортизон,

кортизон, преднизолон), которая способствует уменьшению воспалительных

изменений в пищеводе. Назначают антибиотики широкого спектра действия. В

настоящее время доказана целесообразность раннего бужирования (начиная с

8—10 дня после ожога), которое следует проводить в течение 1—11/2 мес.

Одновременно назначают лидазу в инъекциях в течение 12 дней.

Рубцовое сужение пищевода

Рубцовое сужение пищевода чаще всего возникает в результате

химического ожога. Реже причиной его являются термический ожог при

проглатывании чрезвычайно горячей пищи, пептический эзофагит, туберкулез,

сифилис и актиномикоз. При химическом поражении пищевода, даже при большой

концентрации едкого вещества, дело нередко ограничивается некрозом только

слизистой оболочки, в результате чего могут формироваться перепончатые

Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9