реже—эпигастральная область.

При дифференциальной диагностике с приступами стенокардии надо помнить, что

при стенокардии боли чаще связаны с физическим или нервно-психическим

напряжением, погодными факторами, часто иррадиируют под лопатку и

сопровождаются страхом смерти. Эти боли купируются сосудорасширяющими

средствами. При неосложненном сифилитическом аортите боли уменьшаются после

приема анальгетиков и седативнь.х средств и сами болевые приступы

нетипичны.

Из объективных терапевтических симптомов при сифилитическом аортите особое

внимание обращается на систолический шум на аорте, акцент II тона на аорте

с металлическим оттенком и расширение восходящей, части аорты («звенящий»

тон, который, по данным многих авторов, встречается в 50—80 % случаев

аортита). Систолический шум на аорте при сифилитическом аортите мягкий,

дующий и выражен нерезко (при стенозе устья аорты он скребущий). Его лучше

выслушивать при поднятых руках больного. По данным разных авторов [Спитинер

И. Г., 1935; Хвиливицкая М. И., 1962; Даштоянц Г. А., Фришман М. П., 1976],

этот сипмтом обнаруживается в 50—70 % и даже в 100 % случаев. Вместе с тем

следует помнить, что систолический шум и акцент II тона на аорте

наблюдаются и у больных атеросклерозом аорты и гипертонической болезнью. Их

диагностическая ценность особенно велика у людей моложе 40 лет, не

страдающих гипертонической болезнью.

Расширение восходящей части аорты определяется перкутор-но: справа от

грудины во втором — третьем межреберных промежутках отмечают притупление

перкуторного звука. Это притупление выходит на 1—3 см вправо от края

грудины (на начальных стадиях заболевания данный симптом отсутствует, хотя

рентгенологически он может определяться). Для лучшего определения этого

симптома больному предлагают запрокинуть голову назад.

К другим менее постоянным симптомам простого аортита относятся повышение

температуры (этот субфебрилитет не поддается действию жаропонижающих

средств, но исчезает под влиянием специфической терапии), лимфоцитоз,

гиперэозинофилия, умеренное повышение СОЭ.

Сочетание сифилитического аортита с симптомами нейроси-филиса (при

патологическом или нормальном ликворе) отмечается в 22—26 % [McFarlane et

al., 1956; De Brito-Avala, 1959], а с асимп-томным сифилитическим

менингитом — в 56 % случаев [Roisin, 1963].

Стандартные серологические реакции при сифилитическом аортите бывают

положительными в 75 % (Beek), 85 % (Nichols) и 90 % (Cole) случаев. РИФ

дает положительные результаты у 88 % больных [Huriez, Agache, 1964], а РИБТ

— у 100 % [Буто-вецкий Л. Д., 1967; Colombani, Ripault, 1964]. Наряду с

этим Friedman (1969) отмечает отрицательные серологические реакции у 84 %

больных аортитами.

По вопросу своевременной диагностики сифилитического неосложненного аортита

(а тем самым и профилактики осложнений аортита) наиболее удачно высказался

Girard: «Для того чтобы их диагностировать, прежде всего нельзя о них

забывать».

По статистическим данным, противосифилитическое лечение неосложненного

аортита в 22—35 % случаев приводит к стабилизации процесса и в 21—47 %

случаев — к улучшению [Eidehen et al., 1950]. Как указывают Leonard, Smith

(1957), оно касается в основном загрудинных болей, одышки, общей слабости

и, что наиболее важно, позволяет избежать эволюции в аневризму.

Сифилитический аортит, осложненный стенозом устьев венечных артерий и

недостаточностью клапанов аорты. При сифилитическом аортите стеноз устьев

венечных артерий регистрируется в 8—35 % случаев [Macleod et al., 1968]» а

частота недостаточности аортальных клапанов варьирует от 21 % [Даштаянц Г.

А.» Фришман М. П., 1967] до 43—45 % и даже до 50 % всех случаев [Вогралик

В. Г., Пчелкйна В. К., I960; Красильникова И. П., 1961; Хвиливицкая М. И.,

1962].

Между тем французские сифилидологи недостаточность клапанов аорты

обнаруживают в еще большем проценте случаев аортитов: в 63 по Huriez,

Agache (1967) и в 75 по статистике Froment и Perrin (1959).

При сифилитическом аортите патологический процесс от восходящей части аорты

нередко распространяется к сердцу, постепенно вовлекая аортальное кольцо и

клапаны (рис. 49), устья коронарных артерий, которые сужаются, обусловливая

указанные осложнения аортита. Специфические изменения в отличие от

атеросклероза никогда не распространяются по ходу коронарных сосудов, а

ограничиваются их начальными участками. Аортальные клапаны сморщиваются, их

створки укорачиваются, вследствие чего формируется органическая клапанная

недостаточность. В некоторых случаях появляется относительная

недостаточность из-за расширения аорты и растяжения аортального кольца

[Шлезингер Г., 1929; Василенко В. X., 1972; Хвиливицкая М. И., 1972;

Зельдин В. Е., 1974; Beerman et al., 1962, и др.].

Сужение устьев венечных артерий может приводить к нарушению венечного

кровообращения, что является причиной трансму-ральных инфарктов миокарда у

этих больных [Ярошева А. А., 1952; Кийкбаева К. и, 1964; Янушкевич Н. И.,

Жебокрицкая 3. Ф., 1967].

Представляют интерес наблюдения Perrin, Normand (1959), которые при

вскрытии 28 умерших больных сифилитическим аортитом у 17 обнаружили

поражение устьев венечных артерий (коро-нарит); целость коронарного ствола

была связана с отсутствием атероматоза. Поражение одного, чаще правого

(рис. 50), или обоих устьев венечных артерий варьирует от небольшого

сужения до полной облитерации, что приводит к очаговой дистрофии миокарда и

микронекрозам вследствие нарушения кровоснабжения. Возникающие при этом

коронароспазмы могут обусловить острую (стенокардия и инфаркт миокарда) или

хроническую коронарную недостаточность; последняя нередко осложняется

тяжелой сердечной недостаточностью. Однако при сифилитическом аортите

инфаркты миокарда бывают редко — в 2 % случаев fScharfman, 1950].

Ведущим клиническим симптомом у этих больных является упорная стенокардия,

наблюдаемая в 3—30 % случаев [Брей-тман М. Я., 1939] и протекающая тя

желее; прогноз при ней довольно серьезный.

Нередко приступы стенокардии у таких больных сочетаются с аортралгиями.

Однако сужениение венечных артерий при сифилитическом аортите встречается

намного чаще, чем стенокардия. Нередко ведущим клиническим симптомом у этих

больных является прогрессирующая сердечная недостаточность (чаще

левожелудочкового типа) вследствие дистрофических и склеротических

изменений в сердечной мышце. Так, среди 28 больных, страдавших стенозом

устьев венечных артерий, Г. А. Даштаянц, М. П. Фришман (1976) у 20

установили сердечную недостаточность I степени и у 8 — IIA степени. Крайне

редко у таких больных наступает внезапная смерть.

Сифилитическая недостаточность аортальных клапанов развивается постепенно и

незаметно, чаще у мужчин. Помимо ранее описанных симптомов неосложненного

аортита, в более поздних стадиях недостаточности аортальных клапанов

появляются периферические отеки, приступы сердечной астмы, диастолический

шум. Наряду с диастолическим шумом на аорте выслушиваются систолический шум

и акцент II тона с металлическим оттенком. При этом диастолический шум

бывает коротким и тихим («сиплый»), а систолический резким. Рентгенография

позволяет проводить дифференциальную диагностику между сифилитической и

ревматической недостаточностью аортальных клапанов, при этом учитывают весь

комплекс дифференциально-диагностических признаков (не исключено и

сочетанное поражение клапанов аорты в результате сифилиса, ревматизма,

атероматоза).

Аневризма аорты — наиболее грозное осложнение

сифилитического аортита и одно из наиболее тяжелых проявлений висцерального

сифилиса. Многочисленные статистические данные свидетельствуют об

уменьшении количества аневризм, регистрируемых у больных сифилитическим

аортитом. Так, если, по данным Etienne (1920), аневризмы аорты наблюдались

в 33 % случаев аортитов, то по McFar-lani и соавт. (1956), Froment и

соавт. (1959), они встречаются соответственно у 16—15% таких больных.

Philips и соавт.

(1981) сообщили, что в 1949 г. из всех случаев синдрома верхней полой вены

в 30% устанавливалась связь с сифилитической аневризмой аорты, а в 1954 г.

Schechter такую связь отметил лишь в 3—4 % случаев. Мы (1977) сравнили

случаи регистрации висцерального сифилиса на вскрытиях за 40 лет (1933—

1972). Оказалось, что число мезаортитов снизилось с 1 % всех вскрытии в

1933—1937 гг. до 0,022% в 1968—1974 гг., но в 1957—1972 гг. они составляли

94,3% всех случаев висцерального сифилиса, обнаруженных на вскрытии.

Полученные нами данные вскрытии не подтверждают приведенную выше статистику

зарубежных авторов. Наша статистика свидетельствует о том, что, несмотря на

неукоснительное снижение числа регистрируемых сифилитических аортитов,

количество аневризм неукоснительно возрастает. Так, если в 1933—1937 гг.

процент аневризм среди всех случаев сифилитических аортитов составлял 34,2

(что соответствует статистике Etienne), то в 1943—1947 гг. он был равен

42,3, в 1958—1962 гг.- 46,6, в 1963—1967 гг.— ^3,6, а в 1968—1972 гг. —

100.

По всем статистикам у мужчин аневризма встречается чаще, чем у женщин; по

данным некоторых авторов, в 4—5 раз [Да-1ир А. М„ 1957; Roberts et al.,

19571.

В 2/,! случаев сифилитическая аневризма локализуется в вос-одящем отделе

грудной аорты, в 20 % — в области дуги и лишь 10 % — в брюшной аорте

[Huriez et al., 1957]. Blakemore и со-ч. (1957) считают, что все аневризмы,

исходящие из дуги аорты, .);ш сифилитические. Г. А. Даштаян; М. П. Фришман

(1976) из 23 больных с одиночной аневризмой у 15 диагностировали ее в

восходящем отделе аорты, v 3 — в области дуги и у 5 — в нисходящем отделе.

По разработанным нами данным вскрытии (1977), из 23 больных сифилитическими

аневризмами у 19 она располагалась в восходящей части аорты, у 2 — в

нисходящем отделе, у 1 — в области дуги и у 1 — в грудном и брюшном

отделах.

Сифилитическая аневризма гораздо чаще имеет мешотчатую форму, чем

веретенообразную.

Клиническая диагностика аневризм довольно часто затруднена, так как нередко

они «клинически мертвы» (Huriez), и только сочетание аневризмы с

недостаточностью аортальных клапанов или стенозом устьев венечных артерий

дает клиническую картину, описанную выше. Изредка у этих больных могут

отмечаться аорталгии, одышка, боли в межлопаточной области.

Симптоматика во многом зависит от размеров аневризмы и ее локализации. Из

объективных признаков аневризмы Г. А. Даш-таянц, М. П. Фришман отмечают

пульсирующие участки грудной клетки (чаще в области рукоятки грудины и

вправо от нее), перку-торное увеличение контуров аорты в одну или обе

стороны, разницу в пульсе (меньшее наполнение и запаздывание пульсовой

волны на стороне аневризмы), иногда своеобразный дующий систолический шум

(при заполнении аневризмы тромботическими массами шум ослабевает или даже

исчезает), симптомы сдавле-ния соседних органов и тканей (верхняя полая

вена, трахея, бронхи, пищевод, нервные стволы, корешки спинного мозга и

др.) и разрушение ребер, грудины, позвонков. Так, например, Ю. Я. Аш-марин

и соавт. (1981) описали смертельный исход вследствие сдавления аневризмой

восходящего отдела аорты и легочной артерии, что привело к тромбозам, a

Philips и соавт, (1981) — смертельный исход вследствие сдавления верхней

полой вены.

Разрушение грудины аневризмой у больного, страдавшего одновременно спинной

сухоткой на почве врожденного сифилиса, описали Г. X. Хачатурьян, М. В.

Рабинович (1952), а Ф. И. Колпаков и соавт. (1984) сообщили о случае

разрыва аневризмы аорты у 26-летней роженицы, страдавшей поздним врожденным

сифилисом; наблюдение аневризмы аорты у мужчины 56 лет опубликовали В. В.

Евстафьев и соавт. (1985). Наибольшее дианостическое значение в

распознавании аневризмы имеют данные рентгенологического исследования. При

рентгеноскопии определяются расширение и отчетливая пульсация сосудистой

тени, неотделимость-выбухающей тени от аорты в различных проекциях. При

рентгенографии выявляют резко очерченные и ровные края сосудистой тени

(рис. 51), иногда линейные обызвествления по контуру аневризматического

мешка.

Кроме сдавления жизненно важных органов, при одной или нескольких

аневризмах аорты возможен их прорыв в трахею, бронхи, легкое, плевральную

полость, пищевод, средостение, полость перикарда, как правило, с быстрым

смертельным исходом. Так, Н. В. Бастуев и соавт. (1974) описали случай

прорыва сифилитической аневризмы дуги аорты в просвет левого бронха у

больного 42 лет с множественными аневризмами дуги и грудно- го отдела

аорты. Прорыву аневризмы способствует большая физическая нагрузка/а иногда

специфическая терапия обычными дозами антибиотиков без предварительной и

длительной подготовки препаратами йода и солями тяжелых металлов

(бийохинол). Опу-бликованные нами (1977) данные вскрытии по 5 крупнейшим

прозектурам Москвы свидетельствуют о том, что за 40 лет абсо-лютное число

разрывов аневризм, как и само количество аневризм, значительно уменьшилось,

но частота разрывов увеличилась с 17,2% в 1933—1937 гг. до 33,3% в

1968—1972 гг. Предполо-жительное объяснение этого факта заключается в том,

что средняя продолжительность жизни в 1933—1937 гг. была значительно и же,

чем в 1968—1972 гг., поэтому современные больные с поздними формами

сифилиса чаще «доживают до разрыва анев-ризмы", а в прошлом они чаще

умирали в более раннем возрасте

других причин. Так, из 35 больных висцеральным сифилисом 23 умерли в

возрасте старше 50 лет, из них 14 — старше 60 лет. При неосложненном

аортите прогноз заболевания можно счи-тать благоприятным, не угрожающим

жизни больного, а своевре-менно проведенное специфическое лечение как уже

указывалось, в большинстве случаев способно предотвратить стеноз устьев

венечных артерий, недостаточность аортальных клапанов и анев-ризму аорты.

Вместе с тем с увеличением возраста больного и присоединением атеросклероза

прогноз аортита ухудшается и становится очень серьезным при осложненных

аортитах в связи с недостаточной эффективностью терапии. В связи с этим ряд

авторов [Abe, 1974; Ponsonnaille et al., 19771 рекомендуют хирургическое

удаление аневризмы аорты, наложение аортокоронар-ного шунта и другие

оперативные вмешательства для устранения эффектов, вызванных сифилитическим

поражением сердечнососудистой системы. Особенно рекомендуется (если

позволяет возраст и общее соматическое состояние больных) хирургическое

лечение аневризмы аорты, так как продолжительность жизни таких больных 1—3

года [Кассирский И. А., 1951; Дамир А. М., 1957]. Однако, решая этот

вопрос, лечащий врач должен взвесить все обстоятельства: подобная операция

6 настоящее время еще не всегда успешна. Так, Grabau и соавт. (1976) с 1964

по 1973 г. провели хирургическое лечение 15 больным (7 мужчин 47—56 лет и 8

женщин 33—60 лет) по поводу сифилитического изменения аорты: в 13 случаях

был заменен аортальный клапан, в 2 производилось его исправление, в 4 —

трансплантация аневризмы восходящей части аорты, в 7 случаях — пластинка

устьев коронарных сосудов (некоторым больным выполнили несколько

перечисленных оперативных манипуляций). Результаты: 3 больных умерли в срок

до 1 мес после операции, 5 — в срок от 1 до 55 мес и б больных живы при

среднем сроке контроля 33 мес. Авторы считают, что чем раньше производится

хирургическое вмешательство, тем лучше прогноз. Вместе с тем, определяя

показания к операции, врач должен учитывать возможность, правда редкую,

тромбоза и последующей кальцификации аневризмати-ческого' мешка, что

рассматривается некоторыми авторами [Дамир А. М., 1957; Nicol, 1950] как

выздоровление. Выбирая тактику ведения больного аневризмой аорты, надо

помнить о результатах оперативного лечения 16 случаев сифилитических

аневризм, сообщенных Guilmet и соавт. (1979): 12 % операционной смертности,

24 % постоперационной смертности и 10 больных выздоровели.

Поражения других сосудов при позднем сифилисе (кроме сосудов головного и

спинного мозга, где развивается облитери-рующий эндартериит, клиника

которого описывалась в разделе, посвященном позднему нейросифилису)

наблюдаются крайне редко. Так, бывают хронические или гуммозные флебиты

сифилитической этиологии [Фогельсон Л. И., 1973].

Поражения печени (сифилитические гепатиты) встречаются все реже, хотя и

занимают второе место после сердечно-сосудистых заболеваний в висцеральной

специфической патологии. В литературе по этому вопросу нет обобщающих

данных, а имеются лишь единичные наблюдения. Так, Gonin и соавт. (1959)

описали очень болезненную форму третичного сифилиса печени. Girard,

Guillermet (1959) наблюдали 2 больных с гуммозными гепатитами. К. ф. Фомин,

В. Л. Цвеер (1982) описали случай гуммы печени. Dargent, Bargonnet (1943)

привели наблюдение неотложной лапаротомии, при которой была обнаружена

гумма печени.

Страницы: 1, 2, 3