возникнуть явления воспаления, расстройства микроциркуляции и отеки, что
способствует присоединению вторичной инфекции. Диагностика крупных
остроконечных кондилом , как правило, затруднений не вызывает.
Остроконечные кондиломы небольших размеров на вульве, влагалище и шейке
матки нередко можно увидеть только с помощью кольпоскопа.
Исследования последних десятилетий свидетельствуют о том, что 85% пациенток
с типичными остроконечными кондиломами вульвы и промежности имеют
дополнительные очаги папиллоинфекции во влагалище или шейке матки и почти у
каждой четвертой из них выявляют ассоциированные с нею заболевания -
цервикальные внутриэпителиальные неоплазии (ЦВН) - различной степени.
Наиболее уязвимой для ВПЧ является зона трансформации (ЗТ), или место стыка
многослойного и цилиндрического эпителия на шейке матки.
Внутриуретральное расположение сопровождается хроническим
рецидивирующим уретритом. Больные жалуются на неприятные ощущения
при мочеиспускании. На сводах влагалища в основном у беременных
остроконечные кондиломы достигают больших размеров, закрывая вход
во влагалище, уретру, занимая область промежности, задний проход и
половые органы. На шейке матки они образуют большие бляшки светло-
желтого или беловатого цвета, располагающиеся на инфильтрированном
основании.
Проявления ПВИ могут быть представлены также гистологическими
разновидностями эндофитных кондилом (плоских, инвертирующих и атипических)
на шейке матки, которые еще носят название субклинических форм, и картиной
кондиломатозного вагинита и цервицита. Эндофитные формы ВПЧ-инфекции
гениталий принято называть плоскими кондиломами (ПК).
Плоские кондиломы располагаются в толще эпителия и увидеть их на шейке
матки невооруженным глазом бывает очень трудно.Это возможно только в случае
их сочетания с ОК или при выраженном ороговении. Поэтому незаменимыми в
диагностике ПВИ становятся кольпоскопический и цитоморфологический методы
обследования.
В отличие от плоских кондилом, кондиломатозный вагинит и цервицит не имеют
четких границ и могут быть представлены в виде мельчайших шиповидных
возвышений на поверхности эпителия либо быть видимыми только
кольпоскопически с помощью специального прибора при использованиии
определенных сосудисто-эпителиальных тестов.
Большинство ученых в настоящее время считают, что обязательно при
обнаружении остроконечных кондилом аногенитальной области женщину следует
направить на кольпоскопический и цитологический скрининг шейки матки. При
обнаружении соответствующих признаков ПВИ следует производить прицельную
биопсию с выскабливанием слизистой цервикального канала (для диагностики
типичного папиллярного строения кондилом).
Признаками ПВЧ-инфекции при расширенной кольпоскопии на шейке матки могут
быть наличие ЗТ (нормальной и атипической), ацетобелых участков, шиповидных
выростов эпителия, мозаики, пунктации, немых йоднегативных участков,
атипических сосудов (картина схожа с интраэпителиальной карциномой).
Поэтому женщины с подобными изменениями шейки матки и влагалища также
входят в группу риска по ВПЧ.
С поверхности измененных тканей следует обязательно брать мазок для
цитологического исследования ( по Папаниколау), более того, даже при
нормальном Пап-мазке при больших аномальных образованиях на шейке матки
следует производить биопсию.
Характерными признаками кондилом являются наличие койлоцитов и
дискератоцитов при цитологическом исследовании и специфическая
гистологическая картина в зависимости от степени тяжести процесса (наличие
гиперкератоза, паракератоза, выраженного акантоза с удлиннением
эпидермальных отростков, папилломатоза, вакуолизации клеток
мальпигиевого слоя).
Многочисленными работами установлено, что в 99% случаев наличие днк
впч сопровождается наличием в шейке матки клеточной дисплазии.
Течение заболевания длительное, нередко осложняющееся присоединением
вторичной инфекциии, что сопровождается появлением обильных белей с
неприятным запахом, зуда или болевых ощущений.
Лабораторная диагностика.
Применяют исключительно днк – методы.
1. Неамплификационные методы. (только в научно – исследовательских
лабораториях) До-блот, саузен-блот гибридизация, гибридизация in situ
на фильтре и в тканях.
2. Амплификационные методы. ПЦР (95%), лигазная цепная реакция ЛЦР.
3. Сигнальные амплификационные методы. Система гибридной ловушки. Это
лучшие методы, т.к. абсолютно специфичны. Сущность: рнк-днк
гибридизация в растворе с «хвостовой» иммунологической реакцией со
специфическими ат к гибриду.
Дифференциальная диагностика.
1. Внутривидовая – определение серотипа ВПЧ.
2. Папулезный сифилид (при вторичном сифилисе) – анамнез, клиника, р-
ция Вассермана.
3. РШМ – гистологическое исследование биоптата.
Принципы лечения
Полного излечения от впч- инфекции в настоящее время достичь
невозможно, целью терапии является удаление кондилом, а не
элиминация возбудителя. Эффективность лечения 50-94%, рецидив в 25%
случаев в течение 3 месяцев после лечения.
Больных ОК и ПК следует предупреждать о том, что они являются контагиозными
для половых партнеров и на период лечения им должен быть рекомендован
барьерный метод контрацепции. Необходимо также обязательное обследование и
при выявлении инфекции лечение всех партнеров, с которым пациентки
контактировали за последние 6 мес.
Лечение кондилом проводится в соответствии с локализацией, характером
процесса (наличие или отсутствие ЦВН) и учетом сопутствующих заболеваний
(другие инфекции, нарушение микробиоценоза влагалища).
1. Цитотоксические препараты (подофиллин, подофиллотоксин, 5%
фторурациловая мазь).
2. Деструктивные методы (криодеструкция, лазеротерапия,
диатермокоагуляция, электрохирургическое лечение).
3. Иммунологические методы (а, в, y – интерфероны)
4. Комбинированные методы.
5. Коррекция микробиоценоза влагалища (лактобактерин, бифидобактерин).
Все виды локального лечения направлены на удаление кондилом и атипически
измененного эпителия в зависимости от их локализации. Используются
различные виды химических коагулянтов, цитостатических препаратов и
физиохирургических методов (крио-, электро-, лазертерапия, хирургическое
иссечение). Для лечения шейки матки предпочтительны последние.
Однако высокая частота рецидивирования диктует необходимость поиска средств
терапии, воздействующих на возбудителя и на макроорганизм. Имеются данные о
хороших результатах применения различных методов системной неспецифической
противовирусной терапии.
Широко используются в последние годы интерфероны (ИФ) и их индукторы. ИФ
являются эндогенными цитокинами, которые обладают противовирусными,
антипролиферативными и иммуномодулирующими свойствами. Используют местное,
внутриочаговое и системное введение ИФ. Наиболее перспективной считается
комбинированная терапия, сочетающая местное и системное лечение. Локальное
удаление очагов ПВИ целесообразно производить не ранее чем через 2 - 3 нед
после начала системной противовирусной терапии, поскольку клинический опыт
свидетельствует о возможности полного исчезновения кондилом или их
значительного уменьшения в количестве и размерах только на фоне правильно
подобранной системной терапии.
Используют:
• Подофиллин (ПД) - смола, полученная из растений, и оказывающая
цитотоксическое действие. Обычно применяются 10 - 25% раствор в
амбулаторных условиях 1 - 2 раза в неделю на протяжении максимум 5 нед.
• Подофиллотоксин (ПДТ) - наиболее активное вещество в составе ПД. Является
действующим веществом препарата кондилин (0, 5% раствор ПДТ в 96% спирте).
Применяют также 20% мазь.
• Ферезол представляет собой смесь фенола (60%) и трикрезола (40%).
Обработку кондилом производят с перерывом в 1 нед.
- Солкодерм - смесь органических и неорганических кислот. Препарат наносят
на патологический участок с помощью специального аппликатора (капилляра)
после обработки спиртом или эфиром. Перерыв между сеансами 1 - 2 нед.
• Трихлоруксусная кислота в концентрации 80 - 90% является слабым
деструктивным химическим препаратом, который вызывает образование
локального коагуляционного некроза. Рекомендуется при слабовыраженном
процессе и беременности.
• Местное введение ИФ производят в виде аппликаций (человеческий ИФ),
свечей или внутрикондиломно - 3 раза в неделю по 5 млн МЕ в течени е 3
нед. Аппликации можно производить до и после лазертерапии.
Среди физиохирургических методов в последние годы предпочтение отдают
лазертерапии, которая позволяет разрушать практически любые образования
локально и щадяще под контролем кольпоскопа, ее целесообразно производить
на 5 - 7-й день цикла. Метод характеризуется меньшим числом рецидивов и
менее выраженным рубцеванием, однако в ряде работ доказан высокий риск
заражения ВПЧ врача, производящего лазервапоризацию, через дым, возникающий
при испарении тканей. Рекомендуется работать в маске и использовать
вакуумную эвакуацию дыма.
Каждый из перечисленных методов локального лечения имеет достоинства и
недостатки, поэтому только врач способен правильно подобрать способ лечения
индивидуально для каждой больной.
Системное лечение ПВИ
Специфических анти- ВПЧ- препаратов для системной терапии не существует.
Имеются единичные данные литературы о том, что ацикловир и другие
противогерпетические средства могут применяться для лечения ВПЧ-инфекции,
однако большинство исследований не подтверждают их эффективность. Вакцин
против ВПЧ для широкой практики нет. Обычно проводят неспецифическую
противовирусную терапию (витамины В6, С, Е ), назначают десенсибилизирующие
средства, транквилизаторы, ИФ и его индукторы, озонотерапию, адаптогены
(настойка элеутерококка, китайского лимонника), синтетические
иммуномодуляторы (декарис, пентоксил, метилурацил, ликопид ) и др. Ликопид
усиливает цитотоксические свойства макрофагов (возможна
моноиммунотерапия).
Лечение беременных и детей.
Во време беременности видимые кондиломы часто рецидивируют, имеют
тенденцию к разрастанию и становятся рыхлыми. Лечение беременных
желательно проводить на ранних сроках беременности (только физические
деструктивные методы – криотерапию, СО2-лазер). Цитотоксические
препараты противопоказаны. Так же лечат и детей.
ВПЧ 6 и 11 могут вызвать ларенгиальный папилломатоз у детей. Путь
передачи инфекции :трансплацентарный, контактный – при прохождении по
родовому каналу, постнатальный. Описаны случаи ларингеального
папилломатоза у детей, рожденных с помощью кесарева сечения.
Таким образом, к диагностике и лечению заболеваний, обусловленных ПВЧ,
следует подходить комплексно, совместно с лечением сопутствующих
состояний (дефицит лактобацилл, избыток условно-патогенной микрофлоры,
обсемененность дрожжеподобными грибами, инфицированность
микроорганизмами, передающимися половым путем (хламидиями,
микоплазмами, вирусом простого герпеса 2-го типа). Обязательными
являются обследование и лечение обоих партнеров, цитологический и
кольпоскопический скрининг и использование барьерных методов контрацепции
как минимум в течение 6 мес после окончания терапии.
Прогноз.
Те женщины, у которых длительно персистирует впч в шейке матки, по
сравнению с теми, у которых нет этого вируса, находятся под 65-
кратным риском развития рака шейки матки. Риск еще выше (130-
кратный) у женщин старше 30 лет, если они инфицированы типами впч
высокого онкогенного риска (16, 18). Сообщается о значительно худшем
прогнозе в случаях, позитивных по ВПЧ типа 18 (низко-дифференцировка,
быстрое течение).
При клинически установленном раке шейки матки впч современными
методами исследования обнаруживается во всех случаях. Озлокачествление
плоских кондилом без атипии происходит в 5% случаев в течение 60 мес.
Рекомендуется ежегодный гистологический скрининг.
Факторы риска, увеличивающие частоту онко-заболеваний: стероидные
половые гормоны, число родов более 3, длительное применение оральных
контрацептивов (более 10 лет), курение. Одного только инфицирования
вирусом папилломы недостаточно для индукции опухолевого роста, и указывают
на роль кофакторов в ВПЧ-зависимом канцерогенезе. Таким образом, ифекция
вирусом папилломы является необходимым, но не решающим фактором развития
злокачественного процесса, в процессы иммортализации и трансформации
вовлечены клеточные факторы, участвующие в регуляции клеточного цикла и
дифференцировки клеток
Профилактика.
Раннее выявление и лечение больных и их половых партнеров.
Использованные материалы.
1. М.А. Башмакова, А.М. Савичева. ВПЧ и их роль в образовании
опухолей. М.: Медицинская книга; Н. Новгород: Изд. НГМА, 1999. – 16с.:
илл.
2. О.В.Сахарова, М.И.Нечушкин. Роль впч в патогенезе ршм,1999. –
http://www.rosoncoweb.ru
3. С.И. Роговская, В.Н. Прилепская Кондиломы гениталий, обусловленные
папилломавирусной инфекцией, 1999. – http: //www.neuro.net
4. В.П. Сметник, Л.Г. Тумилович. Неоперативная гинекология:
Руководство для врачей. – М.: МИА, 1999.-592с., илл..
5. Н.З. Яговдик и др. Венерические болезни: справочник. Минск,
«Беларуская навука», 1998г. – 341с.
6.Н.Д. Ющук, Ю.Я.Венгеров. Заразные болезни человека: Справочник. – М.:
Медицина, 1997. – 256с.
7. Ю.К. Скрипкин и др. Кожные и венерические болезни. М.: Медицина,
1997. – 464с., илл.
Приложение.
1. Вирионы папилломавируса.
[pic]
2. Виды поражений, вызванных впч.
3. ПВЧ.
Страницы: 1, 2
