ремиссии ИЗСД, в начале болезни.
Препараты инсулина: химия, фармакология, виды. В настоящее время
фармацевтическая промышленность выпускает препараты говяжьего, свиного и
человеческого инсулинов, причем первый от человеческого отличается тремя
аминокислотами, второй - одной и потому интенсивность образования антител к
первому выше, чем ко второму.
Очистка препарата инсулина путем повторной кристаллизации и
хроматографии используется для производства так называемого “монопикового”
инсулина, который хотя и лишен белковых примесей, но содержит примеси в
виде химических модификаций молекулы инсулина - моно-дезамидо инсулина,
моно-аргинин инсулина и др., а также имеет кислую среду, что способствует
развитию побочных местных реакций на препараты инсулина. Дополнительной
очисткой такого препарата с помощью ион-обменной хроматографии устраняются
и эти примеси и получают так называемый “монокомпонентный” инсулин (МС),
который содержит только инсулин и имеет, как правило, нейтральную рН. Все
препараты человеческого инсулина - монокомпонентные. В настоящее время
говяжий, свиной и человеческий инсулины могут производиться с помощью
генной инженерии и полусинтетически.
Препараты инсулина разделяют на три группы в зависимости от
продолжительности их действия:
короткого действия (простой, растворимый, нормальный, семиленте) инсулин с
длительностью действия 4-6 часов;
средней продолжительности (промежуточного) действия (ленте, НПХ) - до 10-18
часов;
длительного действия (ультраленте), с продолжительностью - 24-36 часов .
Препараты инсулина для введения инсулиновым шприцем содержатся во
флаконах в концентрации 40 ЕД в 1 мл раствора, а для введения инсулиновыми
ручками - в так называемом “катридже” в концентрации 100 ЕД в 1 мл.
Инсулинотерапия. Инъекции инсулина обычно производят специальными
инсулиновыми шприцами в подкожно-жировую клетчатку. Причем в домашних
условиях, место введения инсулина не обязательно дезинфицировать (протирая,
например, спиртом), а вполне достаточно соблюдать гигиену тела - регулярный
ежедневный душ, чистое белье и т.п. Рекомендуемые места для
самостоятельного введения инсулина - область живота, бедра, ягодицы и
предплечья. Средняя суточная доза инсулина при ИЗСД составляет 0,4-0,9
ед/кг массы тела: когда она выше, то это обычно свидетельствует об
инсулинорезистентности, но чаще о передозировке инсулина, а более низкая
потребность наблюдается в период неполной ремиссии ИЗСД. В состоянии
компенсации обмена 1 ед инсулина снижает гликемию на пике действия примерно
на 1,5-2 ммоль/л (30-40 мг% ), а одна “хлебная единица” (12 г углеводов)
повышает ее приблизительно на 3 ммоль/л (60 мг% ).
В настоящее время в широкой клинической практике используются две
основные схемы инсулинотерапии: (а) традиционная инсулинотерапия, когда
дважды в сутки вводится только инсулин промежуточного действия или вместе с
инсулином промежуточного действия вводится инсулин короткого действия.
Распространенный ранее режим однократного в сутки введения инсулина
длительного или промежуточного действия, в комбинации с простым инсулином,
используется на сегодня относительно редко; (б) интенсивная инсулинотерапия
включает две схемы - 1) введение дважды в сутки инсулина промежуточного
действия дополняется инсулином короткого действия, обычно вводимым перед
тремя основными приемами пищи; 2) концепция “базис-болюс” - частое введение
простого инсулина (“болюса”) перед приемами пищи производится на фоне
вводимого в вечерние часы инсулина длительного действия (“базис”). К
интенсивной терапии относят и лечение дозатором инсулина - аппаратом
автоматически непрерывно подающим инсулин в подкожно-жировую клетчатку.
При традиционной инсулинотерапии инсулин вводится за 0,5 часа до еды,
перед завтраком и ужином (интервалы между этими приемами пищи должны
составлять около 12 часов), причем до 60-70% суточной дозы вводится утром,
а 30-40% - вечером. Эффективность лечения пролонгированными препаратами
повышается , когда одновременно вводится простой инсулин, который
предотвращает значительное повышение гликемии после завтрака и ужина.
У ряда больных наиболее эффективен режим трехкратного введения
инсулина в течение суток: инсулин промежуточного действия назначается с
инсулином короткого действия утром перед завтраком, а перед ужином (в 18-19
часов) вводится инсулин короткого действия и лишь на ночь (в 22-23 часа),
перед сном вводится второй раз в сутки инсулин промежуточного действия.
Смеси (миксты) препаратов инсулина очень удобны для проведения
традиционной инсулинотерапии, поскольку состоят из готовой смеси инсулинов
короткого действия и средней продолжительности, которая вводится одним
шприцем два раза в день перед завтраком и ужином. Обычно производится
четыре типа такого рода смесей, в которых содержится соответственно 10%,
20%, 30% или 40% простого инсулина (например, Хумулины М1, М2, М3 или М4,
соответственно) в смеси с препаратом промежуточного действия (Изофан).
Фармакокинетические характеристики этих препаратов инсулина определяются, с
одной стороны, простым инсулином - начинают действовать эти препараты через
30 мин после введения, а с другой, и пролонгированным инсулином, что
обеспечивает “уплощенный” пик действия, растянутый во времени от 2 до 8
часов после введения инсулина; продолжительность действия определяет только
пролонгированный инсулин и она составляет 12-16 часов.
Основной недостаток традиционной инсулинотерапии состоит в
необходимости строгого соблюдения стабильного режима питания и физической
активности. Это обстоятельство является одной из главных причин, по которой
в последние годы многие больные ИЗСД предпочли перейти на режим интенсивной
инсулинотерапии, который делает жизнь больного менее регламентированной,
что улучшает ее качество.
Интенсивная инсулинотерапия. С началом серийного производства
специальных, удобных для частого введения инсулина, шприцев (так называемых
инсулиновых ручек) с атравматичными инъекционными иглами, режим частого
введения инсулина (интенсивная инсулинотерапия) стал более привлекательным
для многих больных ИЗСД.
Принцип интенсивной инсулинотерапии заключается в том, что с помощью
утренней и вечерней инъекций инсулина промежуточного действия создается
определенный фоновый (базальный) уровень инсулинемии между приемами пищи и
в ночные часы, а за 30 мин перед основными приемами пищи (3-4 раза в день)
вводится адекватная предстоящей пищевой нагрузке доза простого инсулина. На
фоне режима интенсивной инсулинотерапии, в отличие от традиционного,
суточная доза пролонгированного инсулина оказывается существенно меньше, а
простого - больше.
Вместо двух инъекций инсулина промежуточного действия можно в вечерние
часы ввести однократно инсулин длительного действия, что обеспечит
базальный уровень инсулинемии в ночное время и днем между приемами пищи;
перед основными приемами пищи вводится простой инсулин (концепция “базис-
болюс”).
Для удобства больных инъекции инсулина пролонгированного действия
стараются совместить с инъекциями простого инсулина, например, перед
завтраком и ужином.
Показания к применению человеческого инсулина. Теперь, когда налажено
промышленное производство человеческого инсулина, возникает естественный
вопрос - кому он в первую очередь показан, так как в виду дороговизны ими
не могут быть обеспечены все больные сахарным диабетом, да и нет в этом
крайней необходимости. Поскольку препараты человеческого инсулина обладают
наименьшей иммуногенностью, их целесообразно назначать при коротких,
временных курсах инсулинотерапии, например, при диабете беременных или для
быстрой компенсации острых обменных нарушений, возникших у больных ИНСД,
получающих таблетированные сахароснижающие средства. Их также
предпочтительнее назначать при ИЗСД у детей, которые, как известно, очень
активно реагируют на введение чужеродных белков.
Назначение человеческого инсулина показано больным с аллергией к
другим видам инсулина, а также при инсулиновых липоатрофиях и
липогипертрофиях.
Следует подчеркнуть, что в случае хорошей компенсации, достигнутой на
свином инсулине, нет особой необходимости переводить больного на лечение
человеческим инсулином, так как при этом могут потребоваться более частые
инъекции инсулина и смена привычного и удобного режима инсулинотерапии, на
новый неудобный, без какой-либо гарантии получить хорошие показатели
обмена.
Больным, которые получали лечение свиным инсулином, можно назначать
человеческий инсулин в той же дозе, а при переводе с говяжьего - суточная
доза обычно уменьшается на 10%. Примерно у трети больных потребность в
инсулине снижается, но у трети она повышается ввиду ранее не
компенсированного сахарного диабета. У оставшейся трети потребность в
инсулине не изменяется.
У некоторых больных при смене препарата инсулина с говяжьего на
человеческий, может измениться и симптоматология гипогликемических реакций.
Несмотря на выраженное снижение гликемии ее симптомы могут проявляться со
значительным запаздыванием, а то и вовсе отсутствовать, вплоть до
неожиданной потери сознания в гипогликемической коме. Этот феномен особенно
характерен для больных ИЗСД с устойчивой нормогликемией: в этом случае
перепады гликемии, которые определяют интенсивность проявления симптомов-
предвестников гипогликемической комы, незначительны.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6
