Жалоб нет.
Селезенка перкуторно определяется между IX и XI ребром, не пальпируется.
Эндокринная система
Щитовидная железа не пальпируется. Симптомы Мебиуса, Дальримпля,
Штельвега, Грефе, Мари – отрицательные.
Нервно-психическая сфера
Жалобы на слабость.
Больная в пространстве, времени и собственной личности ориентирована.
Контактна, эмоционально лабильна. Память сохранна. Настроение ровное.
Поведение адекватно окружающей обстановке. Мышление не нарушено.
Сон глубокий, ровный, продолжительный.
План обследования
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Оценка суточной протеинурии
4. Биохимический анализ крови (ХС, ЛВП, ЛНП, триглицериды, креатинин,
мочевина, АЛТ, АСТ, Na+, K+, глюкоза)
5. Проба Реберга
6. Консультация окулиста
7. Консультация подиатра
8. УЗИ щитовидной железы
9. св. Т4, ТТГ
10. Определение уровня гликозилированного гемоглобина
11. ЭКГ
12. Рентгенография грудной клетки
Биохимический анализ крови(23.10.03):
|Показатели |Результат |Единицы |Отклонение|Норма |
|Na+ |137 |ммоль/л |(( ( () |135(145 |
|K+ |4,1 |ммоль/л |(( ( () |3,5(5,0 |
|Ca2+ |2,33 |ммоль/л |(( ( () |2,1(2,6 |
|АЛТ |9 |ед/л |( (( ( ( )|10(40 |
|АСТ |11 |ед/л |(( ( () |10(40 |
|Общий белок |7,3 |г/дл |(( ( () |6,0(8,0 |
|Альбумин |4,1 |г/дл |(( ( () |3,5(5,0 |
|Глюкоза |183 |мг/дл |(( ( ()( |70(110 |
|Креатинин |0,8 |мг/дл |(( ( () |0,7(1,4 |
|Мочевина |17 |мг/дл |(( ( () |10(20 |
|Общ. билирубин|0,5 |мг/дл |(( ( () |0,2(1,0 |
|Общий ХС |228 |мг/дл |(( ( ()( |50(150 |
|Триглицериды |52 |мг/дл |(( ( () |1,00(1,30 |
|ЛПОНП |10,4 |мг/дл |(( ( () |10(30 |
Проба Реберга (23.10.03):
|Тест |Результат |Единица |Отклонение |Норм. величины|
|Креатинин крови|0,8 |мг/дл |(( ( () |0,7 ( 1,4 |
|Креатинин мочи |68,2 | |(( ( ()( |( |
|Конц. индекс |85,3 | |(( ( ()( |( |
|Сут. диурез |1600 |мл |(( ( ()( |( |
|Мин. диурез |1,1 |мл/мин |(( ( ()( |( |
|Фильтрация |94,7 |мл/мин |(( ( () |88 ( 137 |
|Реабсорбция |98,8 |% |(( ( () |98 ( 99 |
Анализ мочи (18.08.03):
|Показатели |Результаты |
|Количество |160 |
|Цвет |Соломенно-желтый |
|Реакция |pH = 6 |
|Удельный вес |1025 |
|Прозрачность |неполная |
|Белок |Нет |
|Сахар |Обнаружен |
|Ацетон |Положит. |
|Желчные пигменты |Отриц. |
|Уробилин |Выше N |
|Эпител. кл. плоские |Умер. кол-во |
|Лейкоциты |2-4 в поле зрения |
|Эритроциты |Един. в поле зрения |
|Слизь |Много |
|Бактерии |Немного |
Элементы гр. Candida
Исследование на гормоны щитовидной железы (27.10.03):
| |Результат |Норма |Единица |
|Обработка крови |
|T4 |16,7 |7-18,0 |пг/мл |
|ТТГ |1,07 |0,17-4,0 |МЕ/л |
|АТ ТПО |9,5 |0,00-100 |МЕ/мл |
Оценка суточной протеинурии (23.10.03):
|Количество|Плотность|Глюкоза г% |Кетоновые тела |Белок |
|1600 |1013 |2,58 |Положит. |40 мг/сут |
Определение уровня Hb Alc (23.20.03):
Fraction Rel %
1 11,5 (N ( 3-6%)
2 0,3
3 88,2
Magnification 500%
ЭКГ (22.10.03)
Заключение: Нормальная электрическая ось сердца
Умеренное сужение миокарда в области задней стенки.
Офтальмологический осмотр
Жалобы на снижение зрения в течение последних 2 лет.
СД ( длительность 5 лет; АГ ( длительность ( 2 года.
Имплантация хрусталика ( нет.
Глаукома ( нет.
Предшествующая лазеркоагуояция ( нет
Острота зрения: OD = 1,0
OS = 0,9
Стекловидное тело ( N
Глазное дно: ДЗН бледно-розовый
Границы диска четкие
Артерии изменены
Вены расширены умеренно
S. Salus I
Макула ( N
Заключение: Очаговой диабетической патологии не выявлено
Ангиопатия сетчатки гипертоническая
Рекомендации: контроль АД, Hb Alc
Осмотр глазного дна 1 раз в год
Осмотр в кабинете «Диабетическая стопа» (30.10.03)
Жалобы на онемение в области плюсневых костей, ползанье мурашек, зябкость
стоп, боли в икроножных мышцах ночью
Данные осмотра
Кожа стоп влажная, теплая, обычной окраски
Трофические нарушения: гиперпигментация
Гиперкератоз: умеренный пяточной области
Онихомикоз прав. и лев стоп (I – V)
Межпальцевые промежутки: без особенностей
Деформация стоп: плоскостопие, поперечное
Hallux valgus слева
Пульсация артерий нижних конечностей:
| |Правая |Левая |
|a. dorsalis pedis |( |N |
|a. tibialis posterior |( |( |
| a. poplitea |N |N |
Вибрационная чувствительность:
| |Правая нога |Левая нога |
|Головка I плюсневой кости |7 |7 |
|Дистальная фаланга I пальца |6 |6 |
|Передняя поверхность голени |8 |7 |
Тактильная чувствительность: снижена в области пальцев
Температурная чувствительность: выпадение по типу «носков», «дырявых
носков»
Заключение: Диабетическая периферическая полинейропатия, дистальный тип,
сенсорная,
симметричная форма.
Рекомендации:
1. Соблюдение правил ухода за ногами и мер профилактики осложнений
2. Препараты ( ( липоевой кислоты (Эспа-липон, Берлитион, Тиоктазид)
per os 600 мг/сутки в течение 2-3 месяцев. Профилактика по месту
жительства.
3. Ношение оортоппедической лбуви
4. Осмотр подиатра каждые 6 месяцев
Диагноз:
Основное заболевание: СД 2 типа средней степени тяжести в фазе
декомпенсации
Осложнения: Диабетическая микроангиопатия: Диабетическая нефропатия на
стадии микроальбуминурии. Диабетическая периферическая полинейропатия,
дистальный тип, сенсорная, симметричная форма. Диабетическая
макроангиопатия: Артериальная гипертензия.
Обоснование диагноза:
На основании жалоб пациентки на жажду, сухость во рту, увеличение
количества выделяемой мочи, слабость, возможность подозревать сахарный
диабет. В анамнезе больной данное заболевание уже имело свои проявления
неоднократно подтверждено лабораторными данными. При объективном
обследовании пациентки в клинике обнаружены гипергликемия и глюкозурия, что
делает диагноз сахарного диабета
неоспоримым.
Для решения вопроса о типе сахарного диабета проанализированы следующие
данные: к моменту начала заболевания пациентке было уже более 40 лет.
Что касается определения степени тяжести сахарного диабета, то необходимо
учитывать следующее: признаки заболевания достаточно выражены, уровень
гликемии натощак много раз достигал даже 11 ммоль/л, имеются хронические
осложнения, стаж заболевания продолжительный, все это не подразумевает под
собой легкую степень тяжести.
Тяжелую степень диабета не позволяет поставить то, что у пациентки
осложнения умеренной степени выраженности, пациентка в состоянии
трудоспособности. Следовательно, у больной имеет место диабет средней
степени тяжести: признаки заболевания отчетливы, гликемия натощак не
превышает 12 моль/л, хронические умеренные осложнения.
Пациентка находится на стадии декомпенсации, что подтверждается прежде
всего лабораторными данными: гликемия до 11 ммоль/л, уровень АГ (до
170/100), уровень гликозилированного гемоглобина (11% при N до 6%)
изменения показателей липидного обмена. При этом имеются осложнения СД в
виде диабетической макро- (АГ) и микроангиопатии (диабетическая
нефропатия), диабетической нейропатии.
Лечение:
1. Диета. Учитывая, что в данный момент пациентка имеет ИМТ = 21, то
показана нормакалорийная диета. Необходимо снизить потребление белка,
поваренной соли с целью предотвращения прогрессирования диабетической
нефропатии. Ограничение потребления жиров и ХС с целью предотвращения
прогрессирования атеросклеротических процессов (и , следовательно,
макроангиопатии).
2. Amaril 6 mg утром
3. Siofor 500 mg 1 т утром
4. Ednit 10 mg 0,5 т ( 2 раза в день
5. Atenolol 50 mg 0,5 т ( 1 раз в день
6. Arifon 1,5 mg 1т ( 1 раз в день
7. Эспа-липон per os 600 мг в день
8. Статины (Зокор)
Страницы: 1, 2
