Рефераты. Саркоидоз

Саркоидоз

Саркоидоз (болезнь Бенье – Бека – Шаумана) – доброкачественное

системное заболевание , в основе которого лежит поражение

ретикулоэндотелиальной системы с образованием эпитолиоидно –клеточных

гранулем без казеоза и перифокального воспаления при отсутствии

микобактерий туберкулёза . Саркоидоз является системным заболеванием ,

при котором поражаются внутригрудные лимфатические узлы(100%) , лёгкие

(80%) ,печень(65%) , селезёнка (65%), кожа(40%) , мышцы (30%), сердце (20%)

и другие органы .

Саркоидоз встречается во всех странах мира , но наиболее высокая

заболеваемость регистрируется в северных странах. Заболеваемость в Европе

колеблется от 12 до 40 на 100000 населения.

Этиология заболевания не известна . Долгое время существовало

представление о том, что саркоидоз является своеобразной формой туберкулеза

и, следовательно, вызывается микобактериями туберкулеза. Однако в настоящее

время эта точка зрения непопулярна, ее придержываются лишь отдельные

исследователи. Наиболее распространено предположение о полиэтиологическом

генезе заболевания. Рассматривается роль следующих возможных этиологических

факторов саркоидоза: иерсиниоза, грибов, паразитарной инвазии, сосновой

пыльцы, бериллия, цыркония, сульфаниламидов, цытостатиков. Не исключается

врожденная предрасположенность к саркоидозу.

Патогенез. В настоящее время саркоидоз рассматривается как первичное

иммунное заболевание, возникающее в ответ на воздействие неизвестного

этиологического фактора и характеризующееся развитием альвеолита,

формированием гранулем, которые могут фиброзироваться или рассасываться. В

ответ на воздействие этиологического фактора развивается первоначальный

этап болезни – скопление в альвеолах , интерстициальной ткани лёгких,

альвеолярных макрофагов и иммунокомпетентных клеток. В результате активации

альвеолярных макрофагов происходит скопление лимфоцитов, фибробластов,

моноцитов, а так же значительно активируются Т-лимфоциты. Вследствие

развития указанных клеточных взаимоотношений развивается первый

морфологический этап (гиперпластическая фаза) заболевания – лимфоидно-

макрофагальная инфильтрация поражённого органа (в лёгких – это развитие

альвеолита). Затем под влиянием медиаторов, продуцируемых активированными Т-

лимфоцитами и макрофагами, возникают эпителиоидно-клеточные гранулёмы

(второй этап-гранулематозная фаза). Центральная часть гранулёмы состоит из

эпителиоидных и гигантских многоядерных клеток Пирогова-Лангенганса, они

формируются из моноцитов и макрофагов под влиянием активированных

лимфоцитов. По периферии гранулёмы располагаются лимфоциты, макрофаги,

плазматические клетки, фибробласты. Гранулёмы при саркоидозе сходны с

туберкулёзными гранулёмами но в отличие от последних для них не характерен

казеозный некроз, однако иногда наблюдается фибриноидный некроз. Гранулёмы

могут полностью рассасываться или фиброзироваться, что приводит к развитию

диффузного интерстициального фиброза лёгких (третья стадия саркоидоза

лёгких-фиброзно-гиалиновая фаза).

Существует большое количество классификаций саркоидоза. Большинство

из них основаны на рентгенологической картине саркоидоза лёгких. Наиболие

распространённой является классификация K. Wurm.

Таблица №1. Классификация саркоидоза органов дыхания K. Wurm (1958)

|Стадии |Рентгенологические критерии |

|саркоидоза| |

|лёгких | |

|1 |Изолированное увеличение внутригрудных лимфотических |

| |узлов |

|2 |Сочетанное поражение внутригрудных лимфатических |

| |узлов и лёгких |

|2-А |Усиление легочного рисунка, его сетчатая деформация |

|2-Б |Распространённые двусторонние мелкоочаговые(d-1-3mm) |

| |тени в лёгких |

|2-В |Распространённые двусторонние среднеочаговые(d-3-5mm)|

| |тени в лёгких |

|2-Г |Распространённые двусторонние крупноочаговые(d-5-9mm)|

| |тени в лёгких |

|3 |Сочетание лимфаденопатии средостения с выраженным |

| |распространённым фиброзом и крупными образованиями |

| |сливного типа: |

|3-А |-в нижних отделах лёгких |

|3-Б |-в верхних и средних отделах лёгких |

Более полной классификацией, с учётом клинических аспектов и внелегочных

проявлений саркоидоза, является классификация А. Г. Хоменко.

Таблица № 2. Классификация саркоидоза А. Г. Хоменко (1975)

| |ю | | | |

| |и – |ющее |я, |корней |

| |нию | | |внутригрудны|

Клиническая симптоматика и степень выраженности проявлений саркоидоза

весьма разнообразны. Характерно, что большинство больных отмечают вполне

удовлетворительное общее состояние, несмотря на лимфаденопатию средостения

и достаточно обширное поражение лёгких.

В литературе описывают три варианта начала заболевания:

бессимптомное, постепенное, острое.

Бессимптомное начало саркоидоза наблюдается у 10 – 15 % больных и

характеризуется отсутствием клинической симптоматике. Выявляется саркоидоз

случайно, как правило, при профилактическом флюорографическом исследовании

или рентгенографии лёгких.

Подострое начало заболевания наблюдается приблизительно у 50 – 60%

больных. При этом пациенты жалуются на общую слабость, повышенную

утомляемость, снижение работоспособности, выраженную потливость, особенно

ночью. Довольно часто бывает кашель сухой или с отделением небольшого

количества слизистой мокроты, иногда бывают боли в грудной клетке,

преимущественно в межлопаточной области. По мере прогрессирования

появляется одышка при физической нагрузке, даже умеренной. При осмотре и

перкуссии характерные проявления заболевания не обнаруживаются,

аускультативные признаки обычно отсутствуют, однако у некоторых больных

могут выслушиваться жёсткое везикулярное дыхание и сухие хрипы.

Острое начало саркоидоза наблюдается у 10 – 20% больных. Для острой

формы саркоидоза характерны следующие основные проявления: кратковременное

повышение температуры тела (4-6 дней), боли в крупных суставах мигрирующего

характера, одышка, боли в грудной клетке, сухой кашель, снижения массы

тела, увеличение периферических лимфатических узлов (безболезненны, не

спаянны с кожей), двухсторонняя лимфаденопотия средостения, узловатая

эритема в области голеней, бёдер, разгибательной поверхности предплечий,

сухие хрипы при аускультации лёгких.

При различных формах саркоидоза лёгких в патологичкский процесс

вовлекаются внутренние органы. Это приводит к появлению соответствующей

клинической симптоматики. При поражении печени больных беспокоит ощущение

тяжести и полноты в правом подреберье. Желтухи обычно не бывает, при

польпации определяется увеличенная гладкая печень плотноватой консистенции;

функциональная способность печени, как правило, не бывает. Диагноз

подтверждается пункционной биопсией. При поражении сердца в процесс могут

вовлекаться все оболочки, но наиболее часто миокард. Это проявляется болями

в области сердца, ощущением сердцебиений и перебоев в области сердца,

расширением границы сердца влево, частым возникновением экстросистолических

аритмий, иногда развитием различных нарушений проводимости и сердечной

недостаточности. Поражение сердца может быть причиной летального исхода.

Остальные внутренние органы поражаются намного реже.

Для постановки диагноза саркоидоза решающее значение играют

рентгенологическое исследование грудной клетки и гистологигическое

иследование биоптатов.

Основными рентгенологическими проявлениями саркоидоза являются

увеличение внутригрудных лимфатических узлов, обычно двустороннее,

увеличение и расширение корней лёгких, обогащение легочного рисунка за счёт

перибронхиальных и периваскулярных седчатых и тяжистых теней, двусторонние

очаговые тени различной величены и округлой формы, преимущественно в нижних

и средних отделах лёгких. Характерно более выраженное поражение прикорневых

зон. Вероятно также поражение плевры с накоплением жидкости в плевральных

полостях.

Гистологическое исследование биоптатов позволяет верифицировать

диагноз саркоидоза. В первую очередь биопсию производят из наиболее

доступных мест – пораженных участков кожы, увеличенных периферических

лимфоузлов, намного реже производят биопсию слизистой бронхов при

бронхоскопии, трансбронхиальную биопсию лимфоузлов и легочной ткани,

открытую биопсию лёгких. Диагностическим критерием саркоидоза является

обнаружение в биоптатах ткани эпителиоидно-клеточных гранулём без некроза.

В общем анализе крови специфических изменений нет. Иногда отмечается

увеличение СОЭ и лейкоцитоз, эозинофилия, еще реже абсолютная лимфопения.

Общий анализ мочи без существенных изменений. Биохимические тесты-

повышение уровней серомукоида, гаптоглобина, сиаловых кислот, гамма-

глобулинов, ангиотензинпревращающего фермента. При исследовании функции

внешнего дыхания определяется рестриктивный тип нарушения дыхания. Иногда

для диагностики саркоидоза применяют пробу Квейма. Стандартный саркоидный

антиген вводится внутрикожно в области предплечья и через 3-4 недели место

введения антигена иссекается и исследуется гистологически. Положительная

реакция характеризуется развитием типичной саркоидной гранулёмы.

Огромное клиническое значение имеет определение активности процесса,

так как позволяет решить вопрос о необходимости назначения

глюкокортикоидной терапии. Наиболее информативными тестами, позволяющими

определить активность процесса при саркоидозе, являются:

- клиническое течение болезни (лихорадка, полиартралгия, полиартрит,

узловатая эритема, усиление одышки и кашля);

- отрицательная динамика рентгенологической картины лёгких;

- ухудшение вентиляционной способности лёгких;

- повышение активности АПФ в сыворотке крови;

- изменение соотношения Т- хелперы/Т- супрессоры .

Разумеется, следует учитывать увеличение СОЭ, маркеры воспаления и другие

данные, но они имеют меньшее значение.

Дифференциальный диагноз следует проводить с лимфогранулематозом,

лимфосаркомой, туберкулёзом, раком лёгкого, острым лейкозом, хроническим

лимфолейкозом.

Лечение саркоидоза окончательно не разработано. Основным в терапии

саркоидоза лёгких является применение глюкокортикоидных препаратов.

Показания к применению глюкокортикоидных препаратов при саркоидозе:

- генерализованные формы;

- комбинированное поражение различных органов;

- значительное увеличение внутригрудных лимфатических узлов;

- выраженная диссеминация в лёгких особенно при прогрессирующем течении.

Существует две схемы применения преднизолона. По первой схеме больной

получает 20 -–40мг ежедневно, в течение 3 –4 месяцев, затем переходит на

ежедневный приём 15 –20мг, в течение 3 – 4 месяцев, а потом принимает

поддерживающую дозу в 5 –10 мг преднизолона. Вторая схема заключается в

прерывистом ( через день) применении 20 – 40 мг преднизолона, в течение 3 –

4месяцев, с последующим постепенным снижением дозы. Эффективность обеих

схем примерно одинакова.

В последние годы получило распространение комбинированное лечение

саркоидоза: в течение первых 4 – 6 месяцев применяют преднизолон, а затем

постепенно переходят на приём НПВС(индометацин, вольтарен и др.).

Кроме этого в лечении используют делагил или плаквенил, витамин Е. До

этого времени не решён вопрос о целесообразности назначения

противотуберкулёзных средств.

Прогноз при саркоидозе в общем благоприятный. Чем раньше выявленно

заболевание и чем моложе больной, тем лучше прогноз.

Литература :

Самцов А. В., Ильковичь М.М., Потекаев Н.С.” Саркоидоз” Санкт – Петербург

2001

Путов Н.В., Федосеева Г.Б. “ Руководство по пульмонологии” Ленинград 1984

Окороков А.Н. “Диагностика болезней внутренних органов” Москва 2000

Окороков А.Н. “ Лечение болезней внутренних органов “ Минск 1997

Степанян И.Э. , Озерова Л.В. “ Саркоидоз органов дыхания” Русский

медицинский журнал.1998 Том 6 №4.

Озерова Л.В.,Софонова С.Г., Рыбакова Н.П. “ Особенности течения

саркоидоза у больных с персистированием зернистых форм микобактерий”

Пульмонология 2000 №1