рентгенологическом исследовании, доброкачественные и злокачественные язвы
имеют свои характерные черты.
|Язва |Доброкачественная |Злокачественная |
|Форма |Округлая или овальная |Неправильная |
|Контуры |Округлые "выраженные" |Неправильно |
| | |волнообразные или |
| | |изломанные |
|Края |На уровне окружающих |Всегда приподнятые более|
| |тканей или приподнятые |темной окраски |
|Дно |Желтый фибрин или |Некротическая ткань |
| |засохшая кровь | |
|Кровоточивость |Редко, из дна |Часто, из краев |
|Петехии в окружающих |Иногда |Редко |
|тканях | | |
|Изъязвление в окружности|Никогда |Часто |
|Радиальные складки |Часто |Редко |
|Слизистые вал, |Иногда |никогда |
|перекрещивающий большую | | |
|кривизну | | |
Биопсия помогает незначительно, главной областью ее применения являются
диффузные нарушения. При язве имел бы значение целенаправленная эксцизия с
краев, что является технически нелегким и лишь изредка может удастся
настолько, что принесет практические результаты. Дифференциальному диагнозу
помогает исследование кислотности, поскольку имеет значение формула: ниша +
гистаминная ахлоргидрия = карцинома.
Доброкачественные изменения антрума.
Антрум часто подвергается изменениям, которые в рентгенологической
литературе приводят под различными названиями: антрумгастрит,
гипертрофический антральный гастрит, перигастрит антрума, доброкачественная
болезнь антрума, функциональные изменения или гипертония желудочного
антрума. Эти названия обозначают предполагаемую причину. Проявляются
сужением просвета, ригидностью стенки, угнетением перистальтики, насечками
на какой-либо кривизне, грубым рельефом, который иногда даже имеет
псевдополипозный характер. Как видно, здесь имеется ряд поводов для
подозрения на карциному.
При гастроскопии и биопсии эти состояния делятся на две группы:
1. Функциональные изменения антрума: картина слизистой нормальная, иногда
антрум бывает тунелевидным, иногда не удается заметить перистальтику, но
это обычные данные, обнаруживаемые и при нормальной желудке;
следовательно, имеется заметная разница между патологической
рентгенологической картиной и нормальной гастроскопичекой картиной.
2. Атрофическо-гипертрофическая даже полипозная форма хронического
гастрита; такая картина определяется в особенности у больных с
злокачественным малокровием и является предраковым состоянием.
"Доброкачественные изменения антрума" относятся к состояниям, при которых
гастроскопия оказывает весьма полезную службу. С ее помощью больных с
функциональными изменениями можно избавить от пробной лапаротомии.
Наоборот, выявление полипозных изменений слизистой является показанием к
профилактической резекции желудка в связи с их преканцерозностью.
Абнормальные складки и полипы.
Гигантские складки иногда с трудом рентгенологически можно отличить от
карциномы, но гастроскопически диагноз бывает нетрудным; следовательно, они
являются следующим показанием для гастроскопии, где она имеет оправдание.
Аналогичная ситуация наблюдается и при шовных полипах в оперированном
желудке, при которых гастроскопии тоже принадлежит решающее слово.
Хотя о гистологическом характере других полипов гастроскопия не может
судить с уверенностью, но макроскопический вид в большинстве случаев
позволяет сделать предположение о вероятной доброкачественности или
злокачественности.
Лечение.
Лечение рака желудка зависит от распространенности опухоли в желудке,
степени поражения регионарных лимфатических узлов и наличия отдаленных
метастазов.
Основным методом лечения является хирургическое лечение, однако, также
применяют сочетание химиотерапии и хирургического лечения, химиотерапии и
лучевого лечения.
Хирургическое лечение.
Операция является средством выбора. 5-летняя выживаемость наблюдается в
12% случаев. При поверхностной локализации опухоли может достигать 70%. При
раке в язве желудка прогноз несколько лучше (5-летняя выживаемость
составляет 30-50%).
Субтотальная дистальная резекция желудка.
Выполняется при локализации опухоли в дистальных отделах желудка, вместе с
желудком удаляют большой и малый сальник, регионарные лимфоузлы.
Субтотальная проксимальная резекция желудка с большим и малым сальниками,
регионарными лимфоузлами при поражении кардиального отдела желудка.
Гастрэктомия выполняется при поражении тела желудка или при
инфильтративных опухолях, расположенных в любом из его отделов.
Комбинированная гастрэктомия при контактном прорастании опухоли в смежные
органы (например, в поджелудочную железу). Выполняют удаление их в едином
блоке.
Удаление регионарных лимфатических узлов при операциях по поводу рака
желудка ведет к увеличению продолжительности жизни больных, поэтому
лимфаденэктомия показана всем больным.
Паллиативная резекция желудка показаны при развитии стеноза желудка или
кровотечения из распадающейся опухоли.
Химиотерапия.
Химиотерапия подавляет злокачественный рост в 25-40% случаев, но мало
влияет на продолжительности жизни. Вопрос о целесообразности адъювантной
терапии после оперативного лечения потенциально курабельных опухолей
достаточно спорен; однако, при применении схема ФАМ (5-фторурацил,
адриамицин, митомицин) достигнут определенный положительный эффект.
Лучевая терапия.
Используется только интраоперационная лучевая терапия, которая повышает 5-
летнюю выживаемость у пациентов с раком желудка 2-3 стадии (по данным
японских авторов). Рандомизированное исследование американского
национального института рака (www.nih.gov/icd) не показало увеличения 5-
летней выживаемости при использовании интраоперационного облучения.
Стандартным подходом в лечении рака желудка в США является следующая схема
(Philip Rubin, Clinical Oncology, 1993).
| Стадия |Хирургическое |Лучевая терапия |Химиотерапия |
| |лечение | | |
| 1 стадия |Радикальная | Не рекомендована |Не рекомендована |
|T1 N2 M0 |резекция желудка и| | |
|T1N1M0 T2 N0M0|удаление | | |
| |регионарных | | |
| |лимфатических | | |
| |узлов | | |
|2 стадия |Радикальная |Не рекомендована |Не рекомендована |
|T1N2M0 , T2 N1 T3|резекция желудка и| | |
|N0 |удаление | | |
|3 стадия |Радикальная |Адъювантная |МАС - multiagent |
|T2 N2 T3 N1 T4|резекция желудка и|лучевая терапия |chemotherapy |
|N0 |удаление |45-50 гр | |
|T3 N2 T4 N1 |регионарных | | |
|4 стадия |Радикальная |Адъювантная |МАС |
|T4 N2 Tany Nany |резекция желудка и|лучевая терапия | |
|M1 |удаление |45-50 гр | |
| |регионарных |Паллиативная | |
| |лимфатических |лучевая терапия по| |
| |узлов |выбранным точкам | |
| | |45-50 гр | |
Прогноз.
Прогноз после оперативного лечения в значительной степени зависит от
глубины прорастания опухолью стенки желудка, степени поражения регионарных
лимфатических узлов и наличия отдаленных метастазов, но прогноз в целом
остается достаточно плохим. Если опухоль не прорастает серозную оболочку
желудка при невовлеченности регионарных лимфатических узлов, то 5-летняя
выживаемость у таких пациентов составляет приблизительно 70%. Это значение
катастрофически снижается, если опухоль прорастает серозную оболочку или
поражает регионарные лимфатические узлы. Ко времени постановки диагноза
лишь только у 40% пациентов имеется потенциально курабельная опухоль.
Использованная литература.
1. Классификация злокачественных опухолей. Издание четвертое, дополненное,
исправленное.
2. З. Маржатка. Практическая гастроэнтерология, Прага, 1967 год
3. Ph. Rubin. Clinical Oncology, A Multidisciplinary Approach for
Physicians and Students, 7th Edition, 1993
4. Хирургия, руководство для врачей и студентов, под редакцией В.С.
Савельева. Геоэтар медицина, 1997 год.
Страницы: 1, 2
