Т2 - карцинома, распространяющаяся за пределы шейки матки, но не
достигающая стенок малого таза, или карцинома, вовлекающая в опухолевый
процесс стенки влагалища до нижней трети, не поражая последнюю.
Т2а - карцинома, распространяющаяся только на влагалище или тело матки.
T2b - карцинома, инфильтрирующая параметрий с вовлечением или без
вовлечения в опухолевой процесс влагалища или тела матки.
Т3 - карцинома, распространяющаяся на нижнюю треть влагалища или
достигающая стенок малого таза.
Т4 - карцинома, выходящая за пределы малого таза, или распространяющаяся на
мочевой пузырь и прямую кишки.
N - регионарные лимфоузлы
В обычных условиях трудно оценить состояние лимфатических узлов, хотя резко
увеличенные и фиксированные инфильтраты могут пальпироваться у стенок таза
при наличии свободного пространства между ними и опухолью. Поэтому возможны
две категории: NX+ или NX-.
N2 - пальпируются фиксированные плотные инфильтраты на стенке таза при
наличии свободного пространства между ними и опухолью
М - дистальные метастазы
М0 - дистальные метастазы отсутствуют.
М1 - дистальные метастазы имеются.
Таблица № 2. Сопоставление клинической и TNM классификаций
|Клиническая |TNM |
|классификация | |
|Ia |T1a NX M0 |
|Ib |T1b NX M0 |
|IIa |T2a NX M0 |
|IIb |T2b NX M0 |
|III |T3 NX M0; T1 N2 M0; T2a N2 M0; T2b N2 M0 |
|IV |T4 NX M0; T1b NX M1; T2a NX M1; T2b NX M1; T3 NX |
| |M1; |
| |T4 NX M1 |
Клиника и проявления
Клиническое проявление рака шейки матки характеризуется классической
триадой симптомов: бели, боли и кровотечения. Правда, они являются поздними
признаками и не имеют диагностической ценности. К сожалению, в ранних
стадиях заболевания симптоматика очень бедна. По данным А. И. Сереброва
(1962), боли появляются у 25—30% больных, кровотечение: 55—60%, боли у
10—12% больных. Кровотечения при раке шейки матки бывают в виде небольших
выделений или обильные: могут появляться от легкой травмы (спринцевание,
твердый стул, внутреннее исследование пальцем или зеркалами, coitus и т.
д.). Так называемые контактные кровотечения являются следствием разрыва
хрупких сосудов опухоли. При отторжении некротических ее участков
вскрываются лимфатические сосуды и щели, что привадит к выделению
водянистых или окрашенных кровью белей, которые имеют вид мясных помоев,
без запаха или зловонные.
Боли при раке шейки матки являются поздним симптомом и указывают на
вовлечение в опухолевый процесс лимфатических узлов и клетчатки таза с
образованием инфильтратов, сдавливающих нервные стволы и сплетения таза.
Локализация и характер болей различны. Чаще всего больные жалуются на боли
в пояснице, внизу живота, в области крестца и прямой кишки. При
инфильтрации опухолью стенок таза боли могут появляться в нижних
конечностях.
Боли, кровотечения и боли при раке шейки матки отличаются упорством и
длительностью. При прорастании опухоли в мочевой пузырь или прямую кишку
появляется клиническая картина, связанная с этими органами (дизурия,
расстройство мочеиспускания, атония кишечника, запоры, кровь в моче и кале,
свищи).
Диагностика
Несмотря на то что злокачественные опухоли шейки матки доступны для
визуального контроля,примерно в 70% больных поступают в стационары со II и
III стадией опухолевого процесса. Причины запущенности заболевания в ряде
случаев обусловлены отсутствием должной онкологической подготовкой
некоторых из них.
Диагностика рака шейки матки в начальных стадиях представляет большие
трудности. Больные с подозрением на опухоль должны находиться под
наблюдением врача и периодически проходить обследование у гинеколога.
Комплекс клинического обследования больных раком шейки матки включает
анализ крови, бимануальное влагалищное исследование, осмотр зеркалами,
ректально-брюшностеночное и ректо-вагинальное исследование, диагностические
пробы, кольпоскопию, влагалищные мазки и биопсию.
Для меньшей травматизации опухоли А. И. Серебров (1962) рекомендует
влагалищное исследование производить одним указательным пальцем. В
начальных стадиях рака удается прощупать инфильтрацию (затвердение) без
четких границ, ригидность шейки матки. В поздних стадиях определяется форма
опухоли (экзофитная, эндофитная, смешанная, язвенная), подвижность матки,
состояние придатков, стенок влагалища, околоматочной клетчатки и области
близлежащих органов (прямой кишки и мочевого пузыря). Одно бимануальное
исследование, по наблюдениям А. И. Сереброва (1962), дает 58,3%
неправильных диагнозов.
В тех случаях, когда шейка матки на ощупь представляется неизмененной,
влагалищное бимануальное исследование должно дополняться осмотром
зеркалами. Это позволяет определить вид опухоли. Экзофитная опухоль имеет
вид цветной капусты, покрыта темными корками (участки распада) и даже при
легком прикосновении кровоточит. Шейка матки при эндофитных формах опухоли
плотная, набухшая, слизистая оболочка темно-багрового цвета с сетью мелких,
легко кровоточащих сосудов. При распаде опухоли образуются .язвы.
Исследование зеркалами особую ценность представляет в ранних стадиях
заболевания; при этом можно видеть эрозии, узловатые и папиллярные
разрастания. Осмотр зеркалами, по данным А. И. Сереброва, сокращает процент
диагностических ошибок до 12.
Ректальное исследование позволяет определить состояние крестцово-маточных
связок, степень вовлечения в опухолевый процесс прямой кишки (инфильтрация
стенок, фиксация кишки и опухоли).
Для ранней диагностики рака и предраковых состояний очень ценным
исследованием является кольпоскопия. Сконструированная Гинзельманом в 1925
г. оптическая система позволяет рассмотреть пораженный участок женских
половых органов при увеличении в 10—15 раз. В нашей стране пользуются
бинокулярными кольпоскопами. В настоящее время имеются кольпоскопы,
увеличивающие в 200 раз. Кольпоскопию целесообразнее производить до
бимануального и других исследований, вызывающих кровотечение. Кольпоскопия
позволяет различать нормальную слизистую, и эктопию слизистой оболочки
цервикального канала, зону превращения, основу лейкоплакии, лейкоплакию,
образование полей. Кольпоскопия позволяет установить правильный диагноз в
70—80% случаев (Schmitt, 1959).
Среди большого числа диагностических проб (строба Хробака, Шаба-даша, прием
Сиредея) наибольшее признание получила проба Шиллера (1928). Она
заключается в прикладывании ватного тампона, смоченного в люголевоком
растворе, к шейке матки. При этом нормальный эпителий слизистой
окрашивается в темно-бурый цвет, а эрозии, лейкоплакии, гиперкератоз,
карциноматозный эпителий не воспринимают окраски и выглядят бледными
пятнами с четкими границами на темно-коричневом фоне. Пробу Шиллера
целесообразно производить перед биопсией, а биопсию брать из йод негативных
участков.
Биопсия во всех случаях является решающим методом диагностики. Она
позволяет не только выявить гистологическое строение опухоли, но и
определить степень злокачественности процесса, инфицированное™ опухоли,
реакцию окружающих здоровых тканей. Повторные биопсии во время лучевой
терапии позволяют определить эффективность метода. В случаях,
подозрительных на рак, взятый при биопсии кусочек опухоли должен содержать
и здоровую ткань (для определения инфильтрации). В клинически явных случаях
исследование проводится с целью определения гистологической структуры
опухоли, поэтому достаточно брать конхотомом кусочек опухоли без здоровых
тканей.
Для ранней диагностики рака шейки матки широко используется цитологический
метод—.исследование влагалищных мазков. Предложено много различных методов
получения отторгнутых с поверхности опухоли эпителиальных клеток и их
окраски (К. А. Петровская и Ю. Г. Коваль, 1952; Е. Я. Ставская, 1952;
Friedman 1950; Lajos, Puli, 1951, и др.). Исследование влагалищных мазков
имеет большую практическую ценность и, по данным многих авторов (Е. Л.
Лернер, 1950; В. А. Мандельштам, 1950; А. И. Серебров, 1962; и др.),
позволяет установить правильный диагноз в 90—96% случаев.
Лечение
Предраковые заболевания
Лечение эрозий, лейкоплакий и эритроплакий, эндоцервицитов, кондилом и
рубцовых деформаций, способствующих возникновению пролиферативных процессов
в шейке матки, должно быть радикальным. Оно осуществляется
диатермоэксцизией или диатермокоагуляцией, а также хирургическим методом
(ампутация шейки матки) и лучевой терапией.
Диатермокоагуляцию целесообразно применять при поверхностной лейкоплакии и
эритроплакии, десквамативных эрозиях, резистентных к медикаментам.
Диатермокоагуляцию и диатермоэксциэию не следует производить при
беременности и острых воспалительных процессах в женских половых органах.
Диатермокоагуляция обычно протекает бескровно. Струп, образованный на месте
коагуляции, отпадает через 2 недели, а полное излечение наступает через 5—6
недель.
При послеродовых деформациях шейки, наличии эктропнона слизистой,
изъязвлений, рубцов, если не показана диатермокоагуляция, можно применить
оперативное лечение. Из множества пластических операций наиболее часто
производится операция Штурмдорфа.
Из лучевых методов назначается внутриполостная терапия. Аппликатор с
источником излучения (радий или кобальт) подводится к участку поражения и
фиксируется тампонадой влагалища. В зависимости от мощности источника
устанавливается экспозиция так, чтобы доза на слизистой составляла
1500—2000 рад. Чаще эта доза оказывается достаточной для разрушения
Страницы: 1, 2, 3
