Поясничная область и забрюшинное пространство.
Забрюшинное пространство – это часть полости живота находящаяся между
париетальным листком брюшины и стенкой брюшной полости.
Топография поясничной области.
Границы поясничной области:
верхняя – 12 ребро;
нижняя – крылья подвздошных костей;
наружная – вертикальная линия от конца 11 ребра к подвздошному гребню
(линия Лесгафта).
Границы забрюшинного пространства:
спереди – пристеночный листок серозной оболочки полостти брюшины с
принадлежащими ей органами;
сзади – задняя стенка полости живота, частью которой является
поясничная область.
Слои, образующие поясничную область, на поперечном срезе (сзади
наперед):
1. кожа (плотная, малоподвижная, покрыта небольшим количеством волос);
2. подкожно-жировая клетчатка;
3. поверхностная фасция;
4. пояснично-ягодичная жировая подушка (находится только в нижнем
отделе поясничной области);
5. собственная фасция;
6. поверхностный листок fascia toracolumbalis;
7. Мышцы поясничного отдела:
а. Медиальная группа мышц: m. erector spinae, с покрывающим ее
изнутри глубоким листком fascia toracolumbalis; кпереди от
глубокого листка fascia toracolumbalis располагаются m. quadratus
lumborum и m. psoas major;
б. Латеральная группа мышц: m. latissimus dorsi, m. obliquus
abdominis externus – поверхностный слой мышц, m. obliquus abdominis
internus, m. serratus posterior inferior – глубокий слой мышц.
Позади всех мышц латеральной группы проходит апоневроз поперечной
мышцы живота, который является продолжение глубокого листка fascia
toracolumbalis;
8. fascia endoabdominalis, выстилающая изнутри m. quadratus lumborum и
m. psoas major;
9. позадибрюшинная клетчатка - textus cellulosus retroperitonealis;
10. fascia retrorenalis;
11. паранефрон – распространяется на мочеточники – paraureterici и
надпочечники;
12. fascia prerenalis;
13. paracolon - между fascia Toldti и fascia prerenalis;
14. фасция Тольдта – тонкая, позволяет при необходимости легко
отсепоровать заднюю поверхность восходящей и нисходящей ободочной
кишки от забрюшинной клетчатки.
Слабые места поясничной области:
1. Поясничный треугольник (треугольник Пети), образуется в месте
расхождения краев широчайшей мышцы спины и наружной косой мышцы
живота. Границы треугольника:
медиальная – широчайшая мышца спины;
латеральная – наружная косая мышца живота;
нижняя – подвздошная кость;
дно треугольника – внутренняя косая мышца живота.
Практическое значение треугольника заключается в том, что сюда могут
проникать гнойники забрюшинной клетчатки и очень редко в этом месте выходят
поясничные грыжи.
2. Spatium lumbale – треугольник или ромб Лесгафта-Грюмвельда,
образуется между верхним краем внутренней косой мышцы живота и
нижним краем задне-нижней зубчатой мышцы. Границы:
верхняя – нижний край зубчатой мышцы (иногда в образовании
верхнего края участвует XII ребро, тогда пространство имеет форму
ромба);
нижняя – задний край внутренней косой мышцы живота;
медиальная – латеральный край разгибателя спины;
дно – апоневроз поперечной мышцы живота;
В треугольник Лесгафта-Грюнфельда нередко выходят гнойники забрюшинной
клетчатки, чему способствует отверстие в апоневрозе поперечной мышцы живота
через которое проходят подреберные сосуды и нерв.
В забрюшинной клетчатке располагаются следующие органы: почки,
мочеточники, поджелудочная железа, надпочечники; а также крупные сосуды:
аорта, нижняя полая вена, общие подвздошные артерии;
Почка.
Почки располагаются в поясничной области, с боков от позвоночника на
уровне XII грудного позвонка и I-II поясничных, причем левая достигает XI
позвонка. Функция почки - регуляция гомеостаза организма. Почка окружена
тремя оболочками: фиброзная капсула (плотно прилегает к паренхиме почки),
паранефрон (клетчатка), наружная капсула почки (образована забрюшинной
фасцией.
Аномалии развития почек и мочеточника.
1. Аплазия почек (агенезия) – врожденное отсутствие одной почки.
Диагносцируется от атрофии почки с помощью хромоцистоскопии, УЗИ почек,
радиоизотопного исследования, скенирования. Основной показатель Гетодов
треугольник, который образован двумя мочеточниками и мочеиспускательным
каналом; если есть только половина этого треугольника то это говорит об
агенезии и следовательно нельзя удалять вторую почку.
2. Врожденная дистрофия – врожденное нахождение почки на уровне таза. Для
диагносцирования от нефроптоза используют реновазографию – при птозе
сосуды длинные, а при врожденной дистрофии – короткие.
3. Подковообразная почка – почки срастаются нижними полюсами. Подлежит
операционному вмешательству, но если у почек общая лоханка или
мочеточники, то в этом случае подковообразная почка не подлежит операции.
4. Врожденный поликистоз – почка содержит множество мелких кист,
образующихся вследствие несрастания секреторного отдела нефрона с
экскреторным. Вскоре после рождения развивается тяжелая почечная
недостаточность и смертность составляет 70 %. Возможно операционное
вмешательство – прокол и опорожнение кист с депрессией почки.
5. Врожденное расширение мочеточника – за счет нервно-мышечного
недоразвития, в верхней части – мегалоуретер.
Аномалии развития сосудов забрюшинного пространства.
1. Врожденная аневризма почечной артерии. Развивается фибромускулярный
стеноз, требуется оперативное вмешательство.
2. Аномалии вен, в виде окружающих аорту сплетений спереди и сзади, вариант
впадения левой почечной вены в общую подвздошную или позадиаортальное
расположение почечной вены.
Паранефральная блокада по Вишневскому.
Показания:
1. почечная и печеночная колика;
2. динамическая кишечная непроходимость;
3. шок;
4. перитонит;
5. панкреатит;
6. облитерирующий эндартериит (за счет блокады шокогенных зон);
Противопоказания:
1. Непереносимость новокаина;
2. Заболевания сердечно-сосудистой системы (из-за повышения давления в
паранефроне сжимаются почечные артерии, что вызывает повышение АД).
Техника операции: в угол образованный 12 ребром и m. erector spinae вводят
иглу, как только игла попадает в околопочечную клетчатку теряется
сопротивление при ее введении и не будет обратного тока жидкости. Далее
через иглу закачивают 60-80 мл 0,25% раствора новокаина.
Операции на почках.
Оперативные доступы при операциях на органах забрюшинного
пространства:
1) По Федорову - от края m. erector spinae на уровне XII ребра, разрез
идет наискось вниз, а затем параллельно реберной дуге до края прямой
мышцы живота на уровне пупка. Этот доступ является черезбрюшинным и
используется при колебательных травмах почки, органов брюшной полости
и опущении почки. Недостатки: нельзя использовать при гнойных
процессах, т.к. при дренировании гной попадает в брюшную полость;
возможно пересечение межреберных нервов и сосудов, что приведет к
гипотрофии мышц передней брюшной стенки.
2) По Бергману – Израэлю – по биссектрисе угла между XII ребром и m.
erector spinae, косо вниз и вперед до передней подмышечной линии на 3-
4 см выше передне-верхней ости подвздошной кости и если необходимо
обнажить мочеточники разрез продолжают вперед параллельно паховой
связке. Достоинства: широта доступа, возможность работы на
мочеточнике, внебрюшинный доступ, хорошие условия дренирования,
сохранение подреберных и подвздошно-поясничных нервов.
Обезболивание при операциях на забрюшинном пространстве:
эндотрахеальный наркоз, паранефральная блокада, перидуральная анестезия.
Выбор анестезии зависит от состояния пациента.
1. Нефрэктомия – удаление почки.
1) огнестрельные ранения с размозжением;
2) закрытые повреждения (разрывы с больим повреждением);
3) почечно-каменная болезнь с кальцификацией и пиелонефрозом;
4) гидронефроз;
5) туберкулез почки.
Противопоказания: отсутствие второй почки, подковообразная почка,
хроническая почечная недостаточность второй почки III степени.
Техника операции:
После выполнения разреза выделяют почку из жировой капсулы (сначала
заднюю поверхность, затем нижний полюс, переднюю поверхность и в конце
верхний полюс) и перевязывают и пересекают мочеточники: выделив мочеточник
накладывают на него две крепкие кетгутовые лигатуры и пересекают его между
ними, культи мочеточника обрабатывают йодом. Далее приступают к пересечению
сосудов: иглой Дешана подводят под каждый из сосудов по две кетгутовые
лигатуры на растоянии 1 см одна от другой и крепко завязывают сначала
артерию, а затем вену хирургическим узлом; не отрезая концов лигатур,
накладывают на оба сосуда ближе к воротам почки зажим Федорова и сосудистый
зажим; каждый из сосудов пересекают между зажимами и если сосуды оказались
завязанными надежно зажим удаляют, а затем отрезают концы лигатур и удаляют
почку. После удаления можно наложить еще одну общую лигатуру или раздельные
с прошиванием тканей.
2. Нефротомия.
Показания: фурункул почки или извлечение камней. Техника операции:
делают разрез по Бергману-Израэлю, ассистент зажимает пальцами почечную
ножку, выделяют почку из почечного ложа, вдоль латерального края почки
рассекают почку на протяжении 1,5-2 см извлекают камень или иссекают
фурункул, отпускают ножку и тут же накладывают несколько матрасных или
узловых швом хромированной кетгутовой ниткой. Швы не должны проникать в
ткань паренхимы глубже чем на 1 см. Почку укладывают на место и зашивают
рану.
3. Нефростомия – наложение почечного свища.
Показания: пиелонефрит, карбункул почки. Техника операции: после
обнажения почки, рассекают фиброзную капсулу, края которой подшивают
узловыми швами к краям почки. На обнаженном участке рассекают паренхиму до
лоханки и в отверстие вводят дренаж, который фиксируют кетгутовыми швами к
фиброзной капсуле почки. Дренаж выводят через задний угол раны.
4. Пиелотомия – рассечение лоханки для извлечения камней (главным образом
корраловидных).
Показания: мочевые камни, инородные тела расположенные в лоханке.
Техника операции: разрезом по Бергману-Израэлю обнажают почку, выделяют
почку из ложа и на заднюю стенку лоханки не прошивая ее насквозь
накладывают две шелковые держалки, между которыми лоханку рассекают в
сторону мочеточника и в сторону почки. Края разреза раздвигают маленькими
тупыми крючками лопаточками и извлекают карцангом из лоханки камень. Рану
зашивают хромированным кетгутом на круглой игле и линию шва укрепляют
подшиванием жировой ткани. Обязательно ставят дренаж, т.к. в первые дни
после операции через шов будет просачиваться моча.
Список литературы.
1. Г.Е. Островерхов и др. Оперативная хирургия и топографическая
анатомия. Курск, 1995 г.
2. Янсон Роберт М. Хирургия. Что и зачем делает хирург: подробное
описание 73 операций. Минск, 1998 г.
3. И.М. Матяшин, А.М. Глузман, Справочник хирургических операций.
Киев, 1979 г.
