Рефераты. Пиелонефрит

Пиелонефрит

Введение

Пиелонефрит является самым частым заболеванием почек во всех возрастных

группах. Существуют различия в заболеваемости пиелонефритом мужчин и женщин

в разные возрастные периоды. В целом женщины преобладают среди больных

пиелонефритом. В возрасте от 2 до 15 лет девочки болеют пиелонефритом в 6

раз чаще, чем мальчики, почти такое же соотношение отмечается между

мужчинами и женщинами в молодом и среднем возрасте. В пожилом возрасте

пиелонефрит чаще возникает у мужчин. Эти различия связаны с нарушением

уродинамики и инфицированием мочевыводящих путей в разные возрастные

периоды у представителей разного пола.

Пиелонефрит может быть самостоятельным заболеванием, но чаще осложняет

течение различных заболеваний (мочекаменная болезнь, аденома предстательной

железы, заболевания женских половых органов, опухоли мочеполовой системы,

сахарный диабет) или возникает как послеоперационное осложнение.

Неосложненные инфекции почек возникают при отсутствии структурных изменений

у больных без серьезных сопутствующих заболеваний; они, как правило,

наблюдаются в амбулаторной практике.

Осложненные инфекции возникают у больных с различными обструктивными

уропатиями, на фоне катетеризации мочевого пузыря, а также у больных с

сопутствующей патологией (сахарный диабет, застойная сердечная

недостаточность, иммуносупрессивная терапия и др.). У больных пожилого

возраста закономерны осложненные инфекции [1].

Особое место занимает старческий пиелонефрит - основная проблема

гериатрической нефрологической клиники. Его частота возрастает с каждым

десятилетием жизни пожилого человека, достигая на десятом десятилетии 45% у

мужчин и 40% у женщин.

В настоящей работе не ставилось задачи подробного обсуждения всех аспектов

данного заболевания, а основное внимание уделяется вопросам

антибактериальной терапии пиелонефрита. Однако вкратце целесообразно

остановиться на дифференциальной диагностике инфекций мочевыводящих путей,

так как своевременность постановки диагноза во многом определяет прогноз

лечения.

Этиология

Наиболее частым возбудителем инфекций мочевыводящих путей и пиелонефрита

является кишечная палочка, реже встречаются другие грамотрицательные

бактерии, стафилококки и энтерококки. Наблюдаются особенности

этиологической структуры пиелонефрита в зависимости от остроты процесса и

условий возникновения заболевания (табл. 2). При пиелонефрите у

амбулаторных больных (остром и хроническом) в этиологии заболевания

преобладает E.coli, значение других микроорганизмов ограничено. В то же

время при пиелонефрите, возникшем в стационаре (госпитальный пиелонефрит),

существенно увеличивается спектр потенциальных возбудителей заболевания,

причем возрастает значение и грамположительных микроорганизмов -

энтерококков, стафилококков (в основном S. saprophyticus). У больных,

находящихся в отделениях интенсивной терапии, увеличивается этиологическое

значение синегнойной палочки и других неферментирующих грамотрицательных

бактерий, а также энтерококков и грибов. Указанные особенности

этиологической структуры пиелонефрита необходимо учитывать при планировании

антибиотикотерапии.

Примерно в 20% случаев пиелонефрита наблюдаются микробные ассоциации,

особенно у больных в стационаре и с постоянным катетером. В течение болезни

часто наблюдается смена возбудителя инфекции, появляются, как правило,

полирезистентные формы микроорганизмов, особенно при бесконтрольном и

бессистемном применении антибиотиков. Следует отметить, что собственная

мочевая флора больного при поступлении в стационар очень быстро (в течение

2-3 сут) замещается на внутрибольничные штаммы бактерий. Поэтому

пиелонефрит, развившийся в стационаре, характеризуется более серьезным

прогнозом и упорным течением.

Таблица 1. Диагностика инфекций мочевыводящих путей

|Лихорадка > |0 |0 |+ |+ |

|38° С | | | | |

|Ознобы |0 |0 |+/- |+ |

|Дизурия |+ |+ |+ |+/- |

|Боли в |0 |0 |+/- |+ |

|Боли внизу |0 |+/- |+ |0 |

|Выделения из|+ |0 |+/- |0 |

|Лейкоцитоз |0 |0 |+ |+ |

|Лейкоцитурия|+ * |+ |+ ** |+ |

|Гематурия |0 |+/- |+ |+/- |

|Цилиндрурия |0 |0 |0 |+/- |

|Бактериурия |+/- * |+/- (>102) |+/- ** |+ (>104) |

| |(>102) | |(>102) | |

|* - | | | | |

|** - в | | | | |

Таблица 2. Микроорганизмы, вызывающие инфекцию мочевыводящих путей и

пиелонефрит (в %) [2, 3, 4]

|Escherichia |90 |75 |42 |24 |

|Proteus spp.|5 |8 |6 |5 |

|Klebsiella/E|< 1 |6 |15 |16 |

|Enterococcus|< 1 |3 |15 |23 |

|spp. | | | | |

|Staphylococc|< 1 |3 |7 |5 |

|Streptococcu|2 |< 1 |< 1 |< 1 |

|Pseudomonas |< 1 |< 1 |7 |17 |

|Другие |3 |5 |8 |10 |

Пиелонефрит является инфекционным воспалительным заболеванием почек с

поражением лоханки и чашечек, паренхимы и интерстициальной ткани. В острую

фазу заболевания, как правило, отмечается бактериемия. Клинические симптомы

сепсиса могут наблюдаться у 30% больных пиелонефритом [2]. Обострение

хронического пиелонефрита, обусловленного грамотрицательными бактериями,

может быть причиной развития бактериемического шока и острой почечной

недостаточности.

Таблица 4. Эмпирическая антибактериальная терапия пиелонефрита

|Пиелонефрит |Рекомендуемый режим |Примечание |

| |терапии | |

|Острый или обострение|Амоксициллин/клавулан|Целесообразно |

|хронического - |ат 0,375 г 3 раза |назначение препаратов|

|вне стационара |Цефуроксим аксетил |внутрь. При тяжелом |

| |0,25 г 2 раза |течении-ступенчатая |

| |Цефтибутен 0,4 г 1 |терапия (внутривенно |

| |раз |и внутрь ). |

| |Фторхинолон внутрь* |Длительность лечения |

| |Ко-тримоксазол 0,96 г|: острый пиелонефрит |

| |2 раза |- 10-14 дней, |

| | |обострение |

| | |хронического -14-21 |

| | |день. При |

| | |персистировании |

| | |возбудителя в конце |

| | |лечения целесообразно|

| | |продлить курс терапии|

| | |на 2 нед |

|Госпитальный - |Фторхинолон |Длительность лечения |

|отделения общего |внутривенно** и |10-21 день. |

|профиля |внутрь |Обязательны посевы |

| |Гентамицин 0,8 г 3 |мочи до и на фоне |

| |раза |терапии. |

| |Цефалоспорин III |Парентеральное |

| |поколения *** |введение антибиотика |

| | |в течении 3-5 дней до|

| | |нормализации |

| | |температуры, далее |

Страницы: 1, 2