- Диффузный распространенный перитонит с клиническими и
интраоперационными признаками анаэробной инфекции.
- Эвентрация при гнойном перитоните или ее высокий риск
(нагноение послеоперационном раны по типу неклостридиальной
флегмоны).
- Закрытый метод. При закрытой перитонеостомии брюшную стенку
не зашивают, но кишечник изолируют от внешней среды (марлевые
салфетки, полипропилен, мерсилен, пороло, диплен и т.п.)
- Корригирующая терапия в послеоперационном периоде.
- Адекватное обезболивание. Наряду с традиционными способами
лечения болевого синдрома с помощью наркотичеких анальгетиво,
все шире применяется пролонгированная эпидуральная анальгезия
местными анестетиками, наркотическими анальгетиками,
иглорефлексоанальгезия.
- Сбалансированная инфузионная терапия. Общее количество жидкости,
вводимой больному в течение суток, складывается из
физиологическим суточных потребностей (1500 мл/м2), дефицита
воды на момент расчета и необычных потерь за счет рвоты,
дренажей, усиленного потоотделения и гипервентиляции. При
невозможности определения потерь элетролитов и их содержания в
различных средах дефицит ориентировочно восполняется в
количестве, превышающем в 2-3 раза суточную потребность в них
(калия - 1 ммоль/кг, натрия - 2 ммоль/кг, хлора - 1.5 ммоль/кг).
- Профилактика и лечение синдрома полиорганной недостаточности.
- Обеспечение адекватной легочной вентиляции и газобмена с
проведением ранней ИВЛ.
- Стабилизация кровообращения с воостановлением ОЦК, улучшением и
поддержанием работы сердца.
- Нормализация микроциркуляции в органах и тканях.
- Коррекция метаболических сдвигов.
- Выведение токсинов методами эфферентной хирургии.
- Антиоксидантная защита.
- Профилактика и лечение почечной и печеночной недостаточности
- Инактивация лизосомальных ферментов.
- Поддержание иммунологического статуса больного.
- Парентеральное питание.
- Антибактериальная терапия:
- Пути введения:
- Местный (внутрибрюшной) - через ирригаторы, дренажи.
- Общий:
- Внутривенный
- Внутриартериальный
- Внутримышечный
- Внутрипортальный - через реканализированную пупочную вену в
круглой связке печени
- Эндолимфатический
- Антероградный. Через микрохирургически
катетеризированный периферический лимфатический сосуд
(обычно на тыле стопы) или депульпированный
лимфатический узел (обычно паховый).
- Ретроградный - через грудной лимфатический проток
(обычно в области левого венозного угла).
- Лимфотропный внутритканевой - через лимфатическую сеть
голени, забрюшинного пространства.
- Наиболее адекватный режим эмпирической антибактериальной
терапии (до микробиологической верификации возбудителя) -
комбинация цефалоспоринов (мандол), аминогликозидов
(гентамицин или ванкомицин) и метронидазол. Такое сочетание
действует практически на весь спектр возможных возбудителей
перитонита.
- Иммунная терапия. Антибактериальную терапию нельзя считать
полноценной, если она не сочетается со стимуляцией иммуногенеза,
ибо использованием антибиотиков широкого спектра действия
сопровождается иммунодепрессией.
- Истощенным больным в ареактивном состоянии проводят
неспецифическую иммунотерапию пирогеналом или продигиозаном (не
более одного раза в течение 3-5 дней).
- Из специфических препаратов улучшающих иммунореактивные свойства
организма, применяют внутривенно иммуноглобулин,
антистафилококковый гамма-глобулин, а также (по показаниям)
лейкоцитарную массу, антистафилококковую плазму, левамизол,
тималин.
- При лечении перитонита у онкологических больных применяют
лейкинферон - комплекс интерферронов человека и других
медиаторов иммунного ответа - цитокинов.
- Восстановление функции ЖКТ
- Ликвидация перерастяжения желудка и вздутия кишечника.
Токсическое содержимое аспирируют по 2-м зондам (введенному
через нос в тонкую кишку и установленному в толстой кишке через
задний проход).
- Нормализация нервной регуляции и восстановления тонуса кишечной
мускулатуры:
- Для стимуляции перистальтики кишечника применяют
антихолинэстеразные препараты (прозерин, убретид),
ганглиоблокаторы (димеколин, бензогексоний) и
антихолинэргические средства (атропин).
- Для восстановления функции кишечника в послеоперационном
периоде восполняют дефицит калия.
- ГБО для насыщения кислородом тканей проводят ГБО. За счет полного
насыщения гемоглобина и увеличения растворенного в крови кислорода
ГБО способна купировать все типы гипоксии, развивающиеся при
перитоните. ГБО способствует ускоренному снижению бактериальной
обсемененности брюшины, усиливает моторно-эвакуаторную функцию
кишечника.
- Назначить ГБО больным с гнойным перитонитом можно только после
ликвидации его источника.
- Повышение давления в кишечнике при лечении ГБО необходимо
принимать во внимание, так как оно может привести к
несостоятельности анастомоза.
- Целесообразно использование ГБО не в виде монотерапии, а в
сочетании с медикаментозным лечением.
Проблема лечения гнойных перитонитов является одной из актуальных в
современной хирургии. Процент летальных исходов от перитонитов до сих пор
остается высоким. По данным П. Н. Напалкова, внутрибольничная смертность от
перитонитов составляет 15—16% от всех вскрытий. Одной из причин является
несостоятельность защитных систем человека, нарушение микроциркуляции в
жизненно важных органах и их необратимой деструкции.
Благоприятный исход при лечении перитонитов зависит от своевременной
диагностики, где играют роль опыт врача, показатели лабораторных и
рентгенологического исследований. Так как перитониты в большинстве случаев
являются вторичным заболеванием, лечение их следует начинать с устранения
первоисточника, вызывающего перитониты: удаление червеобразного отростка
при флегмонозном, гангренозном его изменении, ушивание прободной язвы
желудка или двенадцатиперстной кишки, удаление гнойно-воспалительного
желчного пузыря, резекции омертвевшей петли кишки и т. д. Учитывая тяжелое
состояние больного с перитонитом, перед операцией необходимо производить
кратковременную, но интенсивную подготовку: переливание крови,
кровезаменяющих жидкостей, сложносолевых растворов, белковых препаратов,
слабых диуретиков, введение антибиотиков. Указанные выше мероприятия
необходимо продолжать во время операции и в послеоперационном периоде.
Операция производится под общим обезболиванием (эндотрахеальный наркоз с
применением миорелаксантов). В некоторых случаях выгоднее делать
перидуральную анестезию, которую фракционно можно продолжать и в
послеоперационном периоде для борьбы с парезом кишечника. Делается широкая
срединная лапаротомия. После устранения причины, вызывающей перитонит,
брюшная полость тщательно освобождается от выпота с помощью электроотсоса и
марлевых тампонов. В высушенную брюшную полость заливается 200—300 мл 0,25%
раствора новокаина с антибиотиками (канамицин, мономицин и др.). Затем
слева от пупка делается прокол брюшной стенки, через который в брюшную
полость вводится ниппельный дренаж диаметром 0,5 см с боковыми отверстиями
под поперечную ободочную кишку до ее печеночного угла. Через эту трубку в
послеоперационном периоде систематически вводятся антибиотики широкого
спектра действия в растворе новокаина. При необходимости брюшная стенка
прокалывается в обоих подреберьях. Через эти проколы в области правого и
левого поддиафрагмальных пространств проводятся резиновые трубки,
соединяющиеся тройником. С помощью данной системы налаживается
перитонеальный диализ, т. е. длительное промывание брюшной полости
растворами, в том числе раствором антибиотиков, воздействующих на кишечную
флору. Для оттока диализата в обеих подвздошных областях также через
проколы вводятся силиконовые трубки с боковыми отверстиями. Лапаротомная
рана зашивается наглухо. За сутки через установленную систему введенных
трубок протекает капельно до 3 л раствора Рингера. Вначале оттекающая
жидкость имеет мутный характер. В ней много фибрина, лейкоцитов, микробов.
Постепенно жидкость светлеет и состояние больных улучшается. Введение
антибиотиков должно быть широкого спектра действия, но с обязательной
проверкой чувствительности к ним микрофлоры. При проведении диализа
необходим строгий контроль за электролитами крови. Следует учитывать потери
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6
