г) ЭОД – 2-6 мкА;
д) на контрольной рентгенограмме – изменения в виде резорбции верхушек,
межзубных перегородок и компактной пластинки челюсти по вертикальному
либо смешанному типу.
Хронические формы верхушечного периодонтита.
Эти формы встречаётся часто, и занимают 3-е место после кариеса и
пульпита (Т.Ф. Виноградова, 1990, А.С. Иванов, А.К. Иорданишвили, 1992).
Хронические верхушечные периодонтиты характеризуются довольно скудной
симптоматикой, что связано с преобладанием при этих формах заболеваний
продуктивных (пролиферативных) явлений и слабо выраженной экссудации.
Хронический фиброзный верхушечный периодонтит.
Обычно он не вызывает жалоб у больного.
Объективно: отмечаются изменение цвета зуба, глубокая кариозная полость
либо выпадение пломбы. При обследовании – пульпа зуба некротизирована,
ЭОД – 100 мкА и более, зондирование вскрытой полости зуба и корневых
каналов, перкуссия безболезненны, слизистая оболочка десны бледно-
розового цвета. При ревизии корневых каналов можно выявить распад пульпы
и гнилостный запах либо наличие остатков несостоятельной корневой
пломбы.
Рентгенологически: определяется расширение периодонтальной щели в
области верхушки корня зуба, деформация её с сохранением чётких контуров
компактной пластинки кости альвеолы, возможен гиперцементоз. Нередко
выявляется корневая пломба.
Хронический гранулирующий верхушечный периодонтит.
Жалоб больной не предъявляет.
Анамнез: со слов больного, зуб ранее беспокоил, в прошлом -
приступообразная боль, зуб реагировал на температурные раздражители. У
некоторых больных на первый план воспоминаний выступает образование
свища на десне или коже.
Объективно: при осмотре поражённого зуба выявляется глубокая кариозная
полость, выполненная некродентином, зондирование кариозной полости,
полости зуба, корневых каналов безболезненно. В полости зуба и корневых
каналах – распад пульпы, гнилостный запах. Иногда встречается
болезненность в области верхушки корневого канала и кровоточивость, что
объясняется прорастанием грануляционной ткани через резорбированное
верхушечное отверстие в просвет корневого канала. ЭОД – 160 мкА. Симптом
вазопареза положительный (при давлении на слизистую оболочку десны
пуговчатым штопфером определяется побледнение слизистой оболочки и
возникает углубление, которое очень медленно исчезает, сменяясь стойкой
гиперемией). На десне может быть свищевой ход либо нежные рубцы – следы
свищей, в отдельных случаях свищ появляется на коже лица вблизи
поражённого зуба. Вокруг свищевого хода нередко наблюдается разрастание
грануляционной ткани. Лимфатические узлы при пальпации могут быть
увеличенными и болезненными.
Рентгенологически: определяется разрежение околоверхушечных тканей без
чётких границ в виде «языков пламени». Верхушка корня иногда укорочена
за счёт резорбции цемента и дентина корня зуба.
Хронический гранулематозный верхушечный периодонтит.
Жалобы больного отсутствуют.
Объективно: коронка зуба интактна или зуб запломбирован, нередко
имеется глубокая кариозная полость, выполненная некротическим дентином.
При наличии в полости зуба и корневых каналах распада пульпы –
гнилостный запах. Зондирование полости зуба и корневых каналов,
перкуссия безболезненны. Перкуторно определяется своеобразный звук –
тимпанический. Пальпация по переходной складке безболезненна, иногда
выявляется выпячивание костной стенки соответственно расположению
гранулёмы. ЭОД – 160 мкА. Лимфатические узлы увеличены, пальпация их
болезненна.
Рентгенологически обнаруживается очаг деструкции костной ткани
округлой формы, губчатое вещество вокруг него становится более плотным.
Очаг деструкции может локализоваться в области верхушки или на боковой
поверхности корня, тогда линия периодонта переходит в костный дефект.
Дифференциальная диагностика.
Хронические формы верхушечного периодонтита необходимо дифференцировать
между собой, со средним кариесом, хроническим гангренозным пульпитом,
острым верхушечным периодонтитом в фазе купирования процесса.
1. Сравнение хронических форм верхушечного периодонтита друг с другом:
Общие признаки:
а) бессимптомное течение при отсутствии субъективных и объективных
клинических данных;
б) изменение цвета коронки зуба;
в) слизистая оболочка в области больного зуба чаще без изменений, но
возможна гиперемия, положительный симптом вазопареза;
г) увеличение лимфатических узлов и болезненность их на стороне
больного зуба при пальпации;
д) наличие свищевого хода при хроническом гранулирующем и
гранулематозном периодонтите.
Различия:
а) рентгенологическая картина:
- деформация периодонтальной щели в виде расширения у верхушки корня,
без резорбции компактной пластинки и цемента корня при фиброзном
хроническом верхушечном периодонтите;
- очаг разрежения костной ткани в области верхушки корня с нечёткими
границами, неровной ломаной линией при хроническом гранулирующем
периодонтите;
- небольшой очаг (до 0,5 см) разряжение костной ткани с чёткими
границами овальной или округлой формы при хроническом гранулематозном
2. Хронические формы верхушечного периодонтита дифференцируют со среднем
кариесом, особенно в тех случаях, когда отсутствуют чёткие клинические
признаки, характерные для него:
Для среднего кариеса характерны:
а) кратковременная болезненность при зондировании и обработке
кариозной полости по эмалево-дентинной границе;
б) болевая реакция на температурные раздражители;
в) отсутствие признаков дисколорита эмали;
г) отсутствие чувства тяжести в зубе;
д) ЭОД – 2-6 мкА.
В дифференциальной диагностике важным является
определение электровозбудимости пульпы, которая при среднем кариесе
колеблется в указанных пределах, констатируя факт здоровой пульпы зуба.
3. Дифференцируют хронический верхушечный периодонтит с хроническим
гангренозным пульпитом:
Общее:
а) наличие глубокой кариозной полости в пределах околопульпарного дентина;
дентин влажный, рыхлый, с гнилостным запахом;
б) зондирование стенок и дна кариозной полости безболезненное;
в) сообщение с полостью зуба, зондирование которой также безболезненно;
г) сходство рентгенологических данных хронического гранулирующего
верхушечного периодонтита с хроническим гангренозным пульпитом.
а) глубокое зондирование, опрелеляемое путём введения пульпэкстрактора в
корневой канал для удаления некротическом пульпы, болезненное при
хроническом гангренозном пульпите;
б) ЭОД – 75-95 мкА при хроническом гангранозном пульпите, ЭОД свыше 100 мкА
при хроническом верхушечном периодонтите.
Определяющим в постановке диагноза является показания ЭОД.
Обострившийся хронический верхушечный периодонтит.
Для этой формы верхушечного периодонтита характерны локализованные
непрерывные боли, резкая боль при прикосновении языком и накусывании на
больной зуб, а также при перкуссии. Больной испытывает чувство «выросшего
зуба».
Объективно: наличие глубокой кариозной полости, сообщающейся с полостью
зуба. Гнилостный запах. Зондирование кариозной полости и полости зуба
безболезненно. Возможна патологическая подвижность зуба 2-3 степени, что
связано с деструкцией коллагеновых структур, особенно косо расположенных.
ЭОД – 100 мкА. И выше. Слизистая оболочка отёчна, гиперемирована, симптом
вазопареза положительный. Наличие свищевого хода с гнойным отделяемым,
пальпация переходной складки болезненна.
Проявляется в трёх формах:
1) обострившийся хронический верхушечный фиброзный периодонтит;
2) обострившийся хронический верхушечный гранулирующий периодонтит;
3) обострившийся хронический верхушечный гранулематозный периодонтит;
Лечение.
Объектом вмешательства при лечении верхушечного периодонтита являются
корневой канал с его многочисленными разветвлениями, дентинные канальцы с
обильной микрофлорой, а также ткань периодонта, находящаяся в состоянии
острого или хронического воспаления.
Лечение острого верхушечного периодонтита.
1) лечение в стадии интоксикации (производится в одно посещение):
а) обезболивание (современные высокоэффективные анестетики – 4%
ультракаин, 4% альфакаин, 4% раствор септонеста, 2% раствор лидокаина и др.
Для усиления обезболивающего эффекта и продления действия анестетика можно
добавить 0,1% раствор адреналина гидрохлорида (1 капля на 10-15 мл
анестетика). Но надо помнить, что вазоконстрикторы противопоказаны
пациентам с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, сахарным диабетом в
стадии декомпенсации, а также лицам преклонного возраста.
б) удаление повязки или старой пломбы, препарирование кариозной полости;
в) раскрытие полости зуба (создание широкого и удобного доступа
инструмента к полостям зуба и устью корневого канала);
г) расширение устья корневого канала;
д) эвакуация распада пульпы из корневого канала (работу всеми
эндодонтическими инструментами следует проводить поэтапно, пристеночно и
вполоборота).
е) медикаментозная обработка корневого канала (соответствующими
антидотами, нераздражающими антисептиками, подогретыми до 40°, 0,1% раствор
перманганата калия, 3% раствор гипохлорида натрия, 0,02% раствор
Страницы: 1, 2, 3, 4
