2. ОВИ с преимущественным нарушением Т-клеточной регуля-
ции: а) дефект Т-хелперов; б) избыток Т-супрессоров.
3. ОВИ с аутоантителами к В- или Т-клеткам
III. Преимущественное нарушение Т-звена иммунной системы:
1. Комбинированный иммунодефицит с доминирующим дефици-
- 7 -
том Т-клеток.
2. Дефицит пуриннуклеозидфосфарилазы.
3. Дефицит аденозиндезаминазы.
4. Тяжелый комбинированный иммунодефицит:
а) ретикулярая дисгенезия;
б) снижение числа Т- и В-клеток;
в) снижение Т, нормальное число В-клеток (швейцарс-
кий тип);
г) синдром "голых" лимфоцитов.
5. Иммунодефицит с нетипичным ответом на вирус Эпштей-
на-Барра.
Иммунодефицит в сочетании с другими дефектами.
6. Дефицит транскобаламина-2.
7. Синдром Вискотта-Олдрича.
8. Атаксия-телеангиэктазия.
9. Синдром 3- и 4-жаберных дуг.
Дальнейшее совершенствование наших знаний позволило класси-
фицировать иммунодефициты с учетом следующих патогенетических и
этиологических критериев:
1. Иммунодефициты, обусловленные отсутствием или резким на-
рушением клеточных популяций или субпопуляций (стволовые клетки,
Т- и В-клетки, процессы обмена веществ).
2. Иммунодефициты вследствии нарушений механизмов иммуноре-
гуляции.
ИММУНОДЕФИЦИТЫ, ОБУСЛОВЛЕННЫЕ НАРУШЕНИЕМ ГУМОРАЛЬНОГО
ЗВЕНА ИММУННОЙ СИСТЕМЫ.
АГАММАГЛОБУЛИНЕМИИ (ГИПОГАММАГЛОБУЛИНЕМИИ). Первое сообщение
- 8 -
о больном у которого не был выявлен гамма-глобулин, сделал в 1952
году Брутон. В дальнейшем подобные наблюдения были описаны у де-
тей и взрослых в виде врожденной и приобретенной формы, независи-
мо от пола пациента, в том числе как временные состояния. Деталь-
ное изучение иммуноглобулинов показало, что у лиц с таким наруше-
нием могут быть довольно разные картины заболевания - от селек-
тивного дефицита отдельных классов иммуноглобулинов до комбиниро-
ванного иммунодефицита, включая повышение уровня другого класса
иммуноглобулинов.
Классификация гипогаммаглобулинемий:
1. Дефицит синтеза:
а) всех классов иммуноглобулинов: швейцарский тип и сцеп-
ленная с Х-хромосомой агаммаглобулинемия;
б) отдельных классов иммуноглобулинов: дефицит иммуногло-
булина А, атаксия-телеангиэктазия.
2. Усиление распада иммуноглобулинов:
а) распад всех классов иммуноглобулинов: семейная форма
гипопротеинемия с гиперкатаболизмом, синдром Вискотта-Олдрича.
б) отдельных классов иммуноглобулинов: мышечная дистрофия
(Ig G), выработка антител к иммуноглобулинам.
3. Потеря иммуноглобулинов: нефротический синдром, потеря
белка при гастроэнтеропатиях.
ТРАНЗИТОРНАЯ ГИПОГАММАГЛОБУЛИНЕМИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ. К моменту
рождения ребенка значительная часть его иммуноглобулинов G имеет
материнское происхождение. Трансплацентарный перенос антител от
матери к плоду начинается на 3-4 месяце эмбрионального развития.
На смену Ig G материнского происхождения, уровень которого посте-
- 9 -
пенно снижается в результате метаболизма, начинается продукция Ig
G, относящихся к компетенции организма ребенка. Этот процесс соп-
ровождается временным спадом уровня иммуноглобулинов G в 3-4 раза
на 3 месяце развития ребенка.
Всасывание антител, переносимых с молозивом или молоком мате-
ри, существенно не изменяет количественный показатель иммуногло-
булинов. В этот период особое значение придают развитию секретор-
ного иммунитета ребенка. К концу первого года жизни уровень имму-
ноглобулина А вновь достигает достаточно высоких значений.
Аналогично продукции Ig G увеличиваются концентрации сыворо-
точных иммуноглобулинов других классов. В данный период развития
ребенок оказывается пассивно иммунизированным, но лиш к тем анти-
генам, к которым выработались антитела в организме матери. Эта
пассивная иммунизация может привести к нежелательному подавлению
ответа на некоторые профилактические вакцинации в первые недели
жизни ребенка. Ig M достигает нормального уровня взрослого чело-
века в конце 1-го года (у мальчиков) или 2-го года жизни у дево-
чек, Ig G спустя 6-8, Ig A - 9-12 и Ig E - лишь 10-15 лет. Ста-
новление клеточного иммунитета в полной мере происходит уже с мо-
мента рождения.
НАРУШЕНИЕ СИНТЕЗА ИММУНОГЛОБУЛИНОВ.
Очевидно следует исходить из двух возможных направлений пато-
генеза:
1. Нарушение дифференцировки стволовой клетки в иммунокомпе-
тентную В-клетку. В этих случаях значительно уменьшено содержание
В-клеток, несущих иммуноглобулиновые детерминанты, уровень имму-
ноглобулинов в сыворотке значительно ниже нормы, иногда циркули-
рующие В-клетки полностью отсутствуют. Зародошивые центры и плаз-
- 10 -
матические клетки в лимфатических органах также не обнаруживаются.
2. Нарушение дифференцировки иммуноглобулин-несущих В-клеток
в иммуноглобулин-секретирующие плазматические клетки. Для этих
состояний характерна контрастная ситуация: сочетание нормального
содержания В-лимфоцитов с дефицитом определенных классов иммуног-
лобулинов. Отсутствие обратной связи может привести к нарушению
пролиферации клеток и в конечном итоге - к гиперплазии лимфоидной
ткани.
ОБЩИЙ ВАРИАБИЛЬНЫЙ ИММУНОДЕФИЦИТ.
Эта группа включает в себя формы, которые довольно трудно
классифицировать. Эксперты ВОЗ предлагают разделить эти нарушения
на три группы:
1. Доминирующий В-клеточный дефицит с блоком дифференцировки
на определенной стадии созревания.
2. Дефект иммунорегуляторных Т-клеток с преобладанием Т-суп-
рессоров или дефицитом Т-хелперов.
3. Выработка антител к В- или Т-лимфацитам. Антитела могут
быть направлены против Т-хелперов или против В-клеток.
В качестве приобретенных форм рассматривают состояния, кото-
рые клинически проявляются в более старшем возрасте. Они могут
быть вторичными (в сочетании с лимфолейкозом, плазмоцитомой) или
первичными (идиопатическая форма). Различия между врожденной и
приобретенной формами остаются проблематичными, так как последняя
с определенной частотой встречается при семейном анализе. Данный
синдром регистрируется с одинаковой частотой у мужчин и женщин.
ИММУНОДЕФИЦИТЫ С ПРЕИМУЩЕСТВЕННЫМ НАРУШЕНИЕМ
КЛЕТОЧНОГО ИММУНИТЕТА
Принимая во внимание значение Т-лимфоцитов для проявления
- 11 -
функциональной активности В-клеток, можно констатировать, что
комбинированный иммунодефицит встречается гораздо чаще, чем се-
лективный Т-клеточный иммунодефицит. Исследователи полагают, что
сохранение минимальной Т-клеточной функции может служить гаранти-
ей для проявления реакций гуморального иммунитета.
ВРОЖДЕННАЯ АПЛАЗИЯ ВИЛОЧКОВОЙ ЖЕЛЕЗЫ (СИНДРОМ ДИ ДЖОРДЖИ). В
основе данного синдрома лежит гипо- или аплазия стромальных эле-
ментов вилочковой железы. По всей вероятности, речь идет о нару-
шениях эмбрионального развития в области 3-й и 4-й жаберных дуг.
До сих пор не было сообшений о семейных формах этого заболевания.
ПРИОБРЕТЕННЫЕ ИММУНОДЕФИЦИТЫ
Одним из наиболее клинически значимых вторичных иммунодефи-
цитов является СИНДРОМ ПРИОБРЕТЕННОГО ИММУНОДЕФИЦИТА (СПИД).
Впервые синдром описан в научной литературе в 1981 г. амери-
канскими исследователями. Однако ретроспективный анализ позволяет
утверждать, что СПИД поражал людей и ранее. Первые случаи синдро-
ма официально были зарегистрированы в США, Африке, на Гаити. В
последнии годы, когда были налажены методы диагностики СПИДа, вы-
янилось, что каждые 12-14 месяцев число зарегистрированных случа-
ев синдрома удваивается. Соотношение инфицированных лиц к забо-
левшим колеблется от 50:1 до 100:1. Наибольшее распространение
СПИД имеет среди гомо- и бисексуальных мужчин; наркоманов, вводя-
щих наркотики внутривенно и пользующимися "коллективными" шприца-
ми; реципиентов гемотрансфузий (больные анемиями); детей родите-
лей, больных СПИДом.
ВОЗБУДИТЕЛЬ СПИДа относится к группе ретровирусов подсемейс-
- 12 -
тва лентивирусов. Эта разновидность вирусов впервые описана
А.Дальтоном и соавт. (1974). Они содержат однонитчатую линейную
РНК и фермент ревертазу (РНК-зависимая ДНК полимеразу). Реплика-
ция вирусной нуклеиновой кислоты идет через стадию синтеза дву-
нитчатой ДНК на матрице РНК, т.е. как бы обратным путем. В клетку
мишень проникает ДНК - копия с РНК вируса, котрая интегрирует с
клеточным геномом. Транскрипция информации вирусной ДНК осущест-
вляется при участии клеточной РНК-полимеразы. Созревание вириона
путем почкования идет на клеточных мембранах.
В организм вирус проникает с кровью и ее дериватами, клетками
при пересадки тканей и органов, переливании крови, со спермой и
слюной через поврежденную слизистую или кожу. Проникнув в орга-
низм, возбудитель СПИДа внедряется в клетки, имеющие рецепторы
Т4, к которому гликопротеиды вирусной оболочки имеют высокий аф-
финитет. Наиболее богаты рецепторами Т4 Т-лимфоциты хелперы, в
которые в основном и проникают вирусы. Однако помимо этого вирус
способен внедряться и в моноциты, фагоцитирующие клетки, клетки
глии, нейроны. Вирус обнаруживается в крови, в ткани слюнных же-
лез, простаты, яичек.
Через 6-8 недель (реже - через 8-9 месяцев) после инфициро-
вания появляются антитела к ВИЧ.
ПАТОГЕНЕЗ СПИДа. ВИЧ инкорпорированный в геноме клеток орга-
низма в форме провируса, стимулирует транскрипцию РНК вируса. На
основе этой РНК синтезируются белковые компоненты вируса, которые
затем интегрируют с его нуклеиновой кислотой. По завершении про-
цесса "сборки" вирусные частицы отторгаются от клетки, попадают в
межклеточную жидкость, лимфу, кровь и атакуют новые клетки, имею-
щие рецепторы Т4, приводя их к гибели.
- 13 -
Существует несколько версий о МЕХАНИЗМЕ ЛИЗИСА КЛЕТОК, ПОРА-
ЖЕННЫХ ВИЧ. Одно из допущений (Р.Галло,1983) заключается вразру-
шении мембран лимфоцитов, моноцитов, нейронов при "отпочковыва-
нии" вируса от клетки с последующим их лизисом. Вероятность гибе-
ли клеток пропорциональна количеству рецепторов Т4 на их поверх-
номти. Наибольшее их число имеют Т-хелперы, в связи с чем их ко-
личество значительно уменьшается.
В качестве другого механизма лизиса инфицированных ВИЧ клеток
рассматривается возможность встраивания белков вирусной оболочки
в клеточные мембраны. В связи с этим клетки распознаются ИКС как
чужеродные и уничтожаются (Р.Курт, Х.Бреде,1984).
Полагают также, что инкорпорация ДНК вируса (провируса) в ге-
ном Т-хелпера лишает их способности к трансформации и реагирова-
нию на регуляторные стимулы, в частности - на интерлейкин 2.
Допускается также регуляторное подавление Т-хелперов раство-
римыми факторами супрессии, которые выделяют мононуклеары крови
больных СПИДом (Дж.Лоуренс,1983).
Эти и другие механизмы действия ВИЧ на клетки обуславливают
их лизис, вызывая уменьшение их числа. В наибольшей мере это от-
носится к Т-ХЕЛПЕРАМ. Именно по этому развивается ЛИМФОПЕНИЯ.
Кроме того, подавляется способность Т-хелперов продуцировать ин-
терлейкин 2. Одновременно наблюдается снижение (примерно на
80-90%) количества и функциональной активности естественных кил-
леров. Число В-клеток, как правило, остается в пределах нормы, а
функциональная активность их нередко снижается. Количество МАКРО-
ФАГОВ обычно не изменяется, однако выявляется нарушение хемотак-
сиса и внутриклеточного переваривания чужеродных агентов. Отмеча-
ется также расстройство механизма "презентации" макрофагом анти-
- 14 -
гена Т- и В-лимфоцитам. Указанные изменения создают предрасполо-
женность больных СПИДом к инфекциям, лимфоретикулярным опухолям
(например, к саркоме Кпоши), а также - неспособности к развитию
аллергических реакций замедленного типа.
Страницы: 1, 2
