По течению заболевания различают острые и хронические
перитониты.
По характеру экссудата и виду микрофлоры перитонит бывает -
серозный, серозно-фибринозной, серозно-геморрагический, серозно-
гнойный, фибринозный, фибринозно-гнойный, гнойный,
геморрагический, гнойно-геморрагический (С.М. Луценко 1972).
Причины возникновения пельвиоперитонита:
1. Воспалительный процесс:
Сальпингоофорит - воспаление придатков матки - относится к
наиболее часто встречающимся заболеваниям половой системы.
Возникает обычно восходящим путем при распространении инфекции из
влагалища, полости матки, чаще всего в связи с осложненными
родами и абортами, а также нисходящим - из смежных органов
(червеобразный отросток, прямая и сигмовидная кишка) или
гематогенным путем. Воспалительный процесс начинается в слизистой
оболочке, распространяясь и на другие слои маточной трубы.
Экссудат, образовавшийся в результате воспалительного процесса,
скапливаясь в полости трубы, изливается в брюшную полость,
нередко вызывая спаечный процесс вокруг трубы, закрывая просвет
ее ампулы, а затем и отверстия маточного отдела трубы.
Непроходимость трубы ведет к образованию мешотчатого
воспалительного образования. Скопление в полости трубы серозной
жидкости носит названия гидросальпинкса. Гидросальпинкс может
быть как односторонним, так и двусторонним. При тяжелом течении
сальпингита, высокой вирулентности микроорганизмов появляется
гнойное содержимое в трубе и возникает пиосальпинкс.
Оофорит – воспаления яичников – обычно развивается вслед за
сальпингитом. Воспалительные изменения возникают вначале
в близлежащей брюшине (периоофорит), затем инфекция
распространяется на яичник – возникает оофорит. Увеличенная
утолщенная маточная труба окутывает яичник сращениями, в
результате чего формируется конгломерат, называемой
воспалительной тубоовариальной опухолью. При сращении
пиосальпинкса с яичником, в толще которого также имеется гнойник,
образуется общая полость, наполненная гноем, тубоовариальный
абсцесс.
Возникновению эндометрита (воспаление слизистой оболочки матки)
способствуют осложненные аборты, роды, диагностическое
выскабливание матки, гистеросальпингография и другие
внутриматочные вмешательства. Некоторую предрасполагающую роль в
развитии эндометрита могут играть внутриматочные контрацептивы.
При этом заболевании поражаются функциональный и базальный слои
слизистой оболочки матки. Воспалительный процесс может
распространиться на всю слизистую либо носит очаговый характер.
При тяжелом эндометрите в процесс вовлекается и мышечный слой,
поражение которого также может быть диффузным и очаговым.
Наиболее часто воспалительный процесс по лимфатическим капиллярам
и сосудам распространяется на мышечный слой (эндомиометрит) и
окружающую клетчатку.
2. Внутрибрюшные кровотечения:
Апоплексия яичника – разрыв яичника, определяется как внезапно
наступившее кровоизлияние в яичник, сопровождающееся нарушением
целости его ткани и кровотечением в брюшную полость.
Разрыв яичника возникает вследствие застойной гиперемии,
варикозно расширенных или склерозированных сосудов, а также
склеротических изменений в строме. Изменения сосудов и ткани
яичника являются результатом предшествующего патологического
процесса, немаловажная роль принадлежит нарушениям
нейровегетативной и эндокринной системы. Апоплексия яичника может
наступать в различные фазы менструального цикла, но чаще
наблюдается в период овуляции и в стадии васкуляризации желтого
тела. Провоцирующими моментами, могут явиться травма, физическое
напряжение, половое сношение, внутриматочное спринцевание.
Внематочная беременность – наиболее часто имплантация
оплодотворенной яйцеклетки происходит в яйцеклетки в маточной
трубе, в редких случаях имеет место яичниковая или брюшная
беременность. При трубной беременности имплантация плодного яйца
происходит в эндосальпинкс, при этом ворсинки трофобласта
внедряются в стенку маточной трубы. Мышечный слой трубы
гипертрофируется, но не может обеспечить нормальные условия
развития плодного яйца. Труба принимает веретенообразную форму.
На 4-й – 6-й неделе беременности происходит ее прерывания.
Возникает трубный аборт, который сопровождается кровотечением в
брюшную полость, различной интенсивности.
3. Опухолевый процесс:
Некроз миоматозного узла. Некротические изменения обусловлены
нарушением кровообращения в опухоли. К асептическому некрозу
всегда присоединяется инфекция, проникающая в узел гематогенным
или лимфогенным путем, а в некоторых случаях – из кишечника.
Вследствие некроза происходит расплавление ткани и к прорыву его
содержимого в брюшную полость.
Известна также еще одна из форм фибромиомы матки - перекрут
ножки субсерозного узла. В узле опухоли происходит отек,
кровоизлияние, некроз и нагноение.
4. Ятрогенные повреждения:
К ятрогенным причинам развития перитонита наиболее часто
является перфорация матки, которая возникает при проведения
искусственного аборта, либо при проведении инструментального
исследования матки. Перфорация матки чаще всего происходит в тех
случаях, когда врач до производства кого – либо
инструментального исследования или аборта не получил
достаточного представления о расположения матки. Опасность для
больной при этом осложнении заключается в том, что врач часто не
замечает того, что произошло прободения матки.
Д. Ф. Скрипниченко (1974) различает три стадии течения острого
перитонита.
Для первой стадии (1—2 суток от начала заболевания)
характерны:
1) наличие в брюшной полости серозного и серозно-фибринозного
экссудата, содержащего небольшое количество бактерий;
2) резкое усиление фагоцитоза и фагоцитной активности лейкоцитов;
3) гиперемия брюшины, усиленное всасывание из брюшной полости;
4) выраженный местный и общий лейкоцитоз;
5) боль в животе, преимущественно в области пораженного органа;
6) учащенный пульс удовлетворительного наполнения, при острых
перфорациях замедленный;
7) повышение температуры до 38—38,5 °С;
8) напряжение мышц передней брюшной стенки, положительный симптом
Щсткина—Блюмберга;
9) явления динамической кишечной непроходимости;
10) в крови лейкоцитоз (20,0—25,0 • 109/л), нейтрофилез,
повышенная СОЭ.
Для второй стадии (от 2 до 3-4 суток) характерны:
1) развитие распространенного перитонита с диффузным поражением
брюшины;
2) резко замедленное всасывание из брюшной полости;
3) тяжелое общее состояние;
4) икота, срыгивания;
5) частый пульс (100—120 ударов в минуту);
6) температура до 38—38,5°С;
7) несоответствие пульса и температуры;
8) умеренное вздутие живота, болезненность, напряжение мышц
передней брюшной стенки, положительный симптом Щеткина—Блюмберга;
9) неотхождение стула, газов;
10) при перкуссии наличие экссудата в нижних и боковых отделах
живота;
11) в крови лейкоцитоз, нейтрофилез, повышенная СОЭ, в тяжелых
случаях — эозинофилия.
Третья стадия (свыше 5 суток) характеризуется:
1) крайне тяжелым состоянием больных;
2) резко замедленным или полностью прекратившимся всасыванием из
брюшной полости;
3) спутанным сознанием, нередко эйфорией, адинамией, в тяжелых
случаях — прострацией;
4) постоянной икотой, частой рвотой и срыгиванием содержимого,
нередко с каловым запахом;
5) повышением температуры (38—38,5 °С);
6) частым пульсом (130—140 ударов в минуту) слабого наполнения,
пониженным артериальным давлением (тоны сердца приглушены,
дыхание частое, поверхностное);
7) метеоризмом;
8) разлитой болезненностью по всему животу;
9) живот вздут, отсутствие напряжение мышц передней брюшной
стенки, отрицательный симптом Щеткина — Блюмберга;
10) отсутствием при аускультации перистальтики кишечника;
11) неотхождением газов
КЛИНИКА.
В подавляющем большинстве как это было сказано выше острый
перитонит развивается вторично, как осложнение воспалительных
гинекологических заболеваний, прободения матки или при
внутрибрюшном кровотечении. Поэтому в начальных стадиях
превалирует симптоматика основного заболевания. Так несколько
своеобразно протекает перитонит после криминального аборта,
осложнившийся гангреной матки. У таких больных, как правило,
развивается сепсис и тяжелое нарушения жизненно важных органов.
При стертой форме прерванной внематочной беременности больные
нередко указывают на неоднократные приступы болей по всему
животу с иррадиацией в поясницу и прямую кишку. Изредка боли
иррадиируют в лопатку и плечо. У части больных боли
сопровождаются дизурическими явлениями. У этих больных симптомы
внутрибрюшного кровотечения отсутствовали или были незначительно
выражены.
При апоплексии яичника больные в анамнезе указывают на
приступы внезапных болей внизу живота или в правой подвздошной
области с иррадиацией в крестец, задний проход, наружные половые
органы. Боли, как правило, постоянные и сопровождаются тошнотой
и рвотой. При обследовании женщин в 50-60% случаев, находят
выраженные симптомы раздражения брюшины при мягком животе –
симптом Куленкампфа.
При перфорации гнойных тубоовариальных опухолей, заболевание
начинается остро, возникает резкая боль в низу живота сравнимая
с «ударом кинжала». Клиника сходна, как при перфорации полого
органа. У таких пациенток удается выяснить из анамнеза о
Страницы: 1, 2, 3
