Банк Рефератов - Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу (история болезни)

Главная: Рефераты

Рефераты. Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу (история болезни)

Поверхностная чувствительность (болевая, температурная, тактильная,

волосковая) отсутствует справа, сохранена слева. Глубокая чувствительность

(мышечно-суставное чувство, вибрационное, чувство давления и веса)

отсутствует справа,сохранена слева. Сложная чувствительность

(кинестетическая, дикриминационная, двумернопространственная, стереогноз)

отсутствует справа, определяется слева. Болевые точки по ходу

переферических нервов и корешков не определяются.

Вегетативная нервная система.

Определяется гипертермия и гиперемия лица симметричны с обеих сторон.

Стойкий белый дермографизм. Акроцианоз отсутствует. Функция тазовых

органов, а также контроль за ними пациентки не нарушен.

Высшие корковые функции.

Больная в целом активна, на обращенную к ней речь реагирует адекватно,

выполняет простые задания, при усложнении речевых инструкций выявляется

частичная сенсорная афазия. Экспрессивная речь бедна, односложна, с

крупными латеральными парафазиями, которые отмечаются как в спонтанной, так

и в повторной речи. Автоматизированные речевые ряды относительно сохранены

(возможно их отрешенное повторение). Алексия, аграфия.

Результаты инструментальных методов и лабораторных исследований.

Общий анализ крови от 20.11.01:

Гемоглобин 128 г/л

Гематокрит 0.5

Лейкоциты 6.5

Палочкоядерные 13

Сегментоядерные 61

Эозинофилы 5

Базофилы 0

Лимфоциты 20

Моноциты 4.2

СОЭ 15

Общий анализ мочи:

Цвет соломенно-желтый

Прозрачность полная

Плотность 1018

Реакция кислая

Глюкоза отс.

Лейкоциты отс.

Белок отс.

Синдромологический диагноз.

В ходе обследования у пациентки выявляются:

1. Двигательные расстройства в виде:

А) Центрального правостороннего гемипареза:

- снижение мышечной силы до 2-3 баллов,

- сухожильная гиперрефлексия, снижение кожных рефлексов D>S,

- снижение суставных рефлексов,

- патологические рефлексы,

- синкинезия Райнеста,

- защитные рефлексы справа.

Б) Центрального пареза 7 и 12 нервов справа:

- сглаженность правой носогубной складки,

- асиметрия при наморщивании лба, нахмуривании бровей, оскаливании

зубов,

- положительный симптом «паруса»,

- язык при высовывании отклоняется в правую сторону без атрофии и

фибриллярных подергиваний,

- дизартрия.

В) Псевдобульбарного паралича :

- дисфагия,

- дисфония,

- дизартрия.

- высокий глоточный рефлекс,

- оральный автоматизм.

2. Нарушение чувствительности в виде:

А) Правосторонняя гемианестезия: нарушение всех видов чувствительности

справа по гемитипу.

Б) Правосторонняя гомонимная гемианопсия.

В) Парез взора вправо.

3. Нарушение высших корковых функций:

А) Сенсо-моторная афазия, аграфия, алексия.

Таким образом у больной выявлен выявляется синдром трех «геми» (гемипарез,

гемианестезия, гемианопсия).

Топический диагноз.

1. Двигательные расстройства в виде центрального правостороннего

гемипареза свидетельствуют о поражении пирамидного пути, который начинается

в правом полушарии в нейронах прецентральной извилины, далее он идет во

внутреннюю капсулу (передние две трети заднего бедра), далее он проходит в

средней части ножек мозга, нисходит через основание моста и в нижней части

продолговатого мозга переходит на противоположную сторону и подходит к

передним рогам.

Центральный парез VII и XII нервов указывает на одностороннее поражение

кортико-нуклеарного пути, проходящего в колене внутренней капсулы, в

средней части ножек мозга. При подходе к ядрам этот путь также

перекрещивается. Данная патология связана с тем, что только ядро XII и

нижний полюс ядра VII черепно-мозгового нерва имеют односторонние связи с

корой.

Псевдобульбарный синдром указывает на двустороннее поражение кортико-

нуклеарного пути (его надъядерный участок).

2. Чувствительные расстройства в виде:

А) правосторонней гемианестезии говорят о поражение волокон, проходящих

в задней трети заднего бедра внутренней капсулы.

Поверхностная чувствительность:

Первый нейрон находится в спинальном ганглии, второй нейрон (спино-

таламический) начинается у клеток заднего рога, его волокна проходят через

переднюю спайку на противоположную сторону, вступая в белое вещество.

Поднимаются вверх по стволу головного мозга и оканчиваются в вентральной

части зрительного бугра. Третий нейрон начинается у наружной части

зрительного бугра, направляется через заднюю треть заднего бедра левой

внутренней капсулы к верхней теменной дольке (таламо-кортикальный тракт).

Глубокая чувствительность:

Центральный отросток первого нейрона участвует в образовании заднего

корешка и, не заходя в задний рог сегмента, направляется в задние столбы. В

составе пучков Голля и Бурдаха пути поднимаются, не прерываясь, к

одноименным ядрам в нижнем отделе продолговатого мозга. Они являются

началом второго нейрона (бульбо-таламический тракт), который тут же

переходит на противоположную сторону продолговатого мозга и после

перекреста составляет медиальную петлю, к которой в области моста подходит

спино-таламический тракт. Третий нейрон образуется из клеток наружного ядра

зрительного бугра и их волокон, которые через задний отдел заднего бедра

внутренней капсулы к коре задней центральной извилины и верхней теменной

доле.

Б) правосторонней гомонимной гемианопсии с сохранением реакции зрачка на

свет говорит о поражении лучистости Грациоле, потому что в ней нет

зрачковых волокон.

В) паралич взора вправо говорит о поражении левого лобного

глазодвигательного пути.

Нарушение высших корковых функций в виде сенсо-моторной афазии, аграфии,

алексии о поражении задней части нижней лобной извилины – область Брока

(поле 44), верхней височной извилины – область Вернике (поле 22) левого

полушария.

Синдром трех «геми» говорит о поражении всего заднего отдела заднего бедра

левой внутренней капсулы. Эта область васкуляризуется средней мозговой

артерией, являющейся ветвью левой внутренней сонной артерией. Также у

данной больной выявлены поражения лучистости Грациоле, 44 и 22 полей коры

левого полушария.

Клинический диагноз.

Основное заболевание: повторное острое нарушение мозгового нарушения по

ишемическому типу в системе левой внутренней сонной артерии. Атеросклероз

сосудов головного мозга. Дисциркуляторная энцефалопатия IIIст.

Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь IIIст., недостаточность

кровообращения 1.

Клинический диагноз был поставлен на основании:

1. Жалоб: со слов зятя (вследствие нарушения речи больной) больная упала

из-за внезапно возникших слабости в правых конечностях. Однако без

потери сознания, рвоты. Также жалобы на нарушение речи.

2. Истории развития настоящего заболевания: больная с сосудистым

анамнезом длительно страдает гипертонической болезнью (20 лет),

избыточного питания. У больной имеется атеросклероз сосудов головного

мозга. Также в сентября 2001 года больная перенесла ишемический

инсульт в бассейне левой внутренней сонной артерии.

3. Данных обследования: отсутствие общемозговых и менингеальных

симптомов, левополушарная очаговая симптоматика в виде правостороннего

гемипареза, правосторонней гемианопсии и гемианестезии. Наличие

псевдобульбарного паралича, а также сенсо-моторная афазия, алексия,

аграфия.

Таким образом учитывая возраст больной, длительный сосудистый анамнез,

перенесение ишемического инсульта в прошлом можно говорить о поражении

левой внутренней капсулы (её заднее бедро), а также о поражении коры

полушарий головного мозга вследствие ишемического инсульта питающей эти

зоны артерии. Предположительный механизм повреждения – нетромботический,

возникающий чаще из-за окклюзии сосуда атеросклеротической бляшкой,

извитости сосудов.

План лечения.

1. Режим стационарный.

2. Стол 10

3. Sol.Rheopholyglucini 400 в/в капельно.

4. Tab.Glicini до 1 г в день под язык.

5. Tab.Aspirini ј на ночь.

6. ЛФК.

7. Массаж.

8. Баротерапия.

9. Консультации специалистов.

Дневник.

22.11.01 Состояние удовлетворительное. Жалобы больная не предъявляет из-за

нарушения речи. Правосторонний гемипарез, гемианестезия сохраняются.

Псевдобульбарная симптоматика выражена. Мышечный тонус повышен в правых

конечностях по спастическому типу.

ЧСС 80уд/мин, ЧДД 18/мин. АД 150/100.

26.11.01 Состояние удовлетворительное. Жалобы не предъявляет из-за

сохранения речевых нарушений. Неврологический и соматический статус без

изменений. Наблюдается нарастание мышечной силы в правых конечностях до 3.5

баллов.

Проводится ЛФК, массаж, баротерапия.

ЧСС 75 уд/мин, ЧДД 19/мин, АД 140/100.

Прогноз.

Наибольшая тяжесть состояния у больных с ишемическим инсультом наблюдается

в первые 10-ть дней заболевания, затем отмечается период улучшения, когда у

больного начинает уменьшаться степень выраженности симптомов. При этом темп

восстановления может быть различным. При хорошем и быстром развитии

коллатерального кровообращения возможно восстановление функции в первый же

день инсульта, но чаще через несколько дней. Летальность достигает 20-25

%. Однако, в случае с данной больной, возможен неблагоприятный прогноз в

связи с тем, что она недавно перенесла инсульт и угроза следующего инсульта

значительно возрастает.

Этапный эпикриз.

21-ый день пребывания.

Динамика жалоб: четких жалоб не предъявляет в связи с афазическими

расстройствами.

Динамика состояния: состояние относительно удовлетворительное, в сознании,

контактна. На фоне проведения сосудисто-метаболической терапии

нормализовались гемодинамический показатели – АД 150-180/100.

Неврологический статус без отрицательной динамики. Сидит, активна,

старается себя сдерживать. Сохраняются речевые нарушения. Правосторонний

центральный гемипарез со спастически мышечным тонусом.

ЭКГ от 16.11.01 в динамике от 6.11.01: улучшается кровоснабжение передней

стенки левого желудочка.

Ds: Повторное острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическоу типу

в системе левой внутренней сонной артерии.

Профилактика.

Первичная профилактика мозгового инсульта заключается в исключении

возможных факторов риска (переедание, курение, стрессы и т.д.), организации

режима труда и отдыха больного, питания, оздоровления. Вторичная

профилактика включает в себя мероприятия, направленные на систематическое

наблюдение за состоянием больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, их

лечение, антиагрегантную терапию.

Обоснование

У больной с отягощенным сосудистым анамнезом длительно страдающей……. На

этом фоне оствро внезапно ослабели конечности без общемогзговых и

менингеальных симптомов.

Осмотр логопеда от 22.11.01.