немедленной и удовлетворительной коррекции всякой гипотонии и нарушения

кровообращения.

Диагноз преренальной олигурии ставят на основании оценки диуреза, волемин,

общего и почечного кровотока, артериального и центрального венозного

давления с учетом вспомогательных симптомов, свидетельствующих о нарушении

почечного кровообращения. Диурез ниже 50 мл/ч всегда подозрителен на

развитие олигурии и требует оценки и интерпретации. За больным

устанавливают тщательное почасовое наблюдение. Если в течение следующего

часа выявляется тенденция к уменьшению диуреза, быстро вводят 500 мл

изотонического раствора хлорида натрия или какого-либо сбалансированного

солевого раствора и наблюдают еще час. Увеличение диуреза свидетельствует о

том, что развивающаяся олигурия связана с почечной гипоперфузией. Однако

тест этот не имеет абсолютного значения, поскольку преренальную олигурию на

почве окклюзии аорты или почечных сосудов он не выявляет. В этих случаях

единственным способом диагностики является аортография. Внутривенное

введение изотонического раствора хлорида натрия является также и лечебной

мерой, поскольку способствует улучшению почечного кровотока.

Физикальное обследование для выявления преренальной олигурии дает мало

признаков для постановки диагноза. Большее значение, помимо объема диуреза,

имеет определение электролитов в крови и моче и сопоставление этих данных.

Так как почки начинают удерживать натрий, для того чтобы сохранить уровень

волемии и артериального давления, концентрация натрия (и хлоридов) в моче

сохраняется на низком уровне (ниже 20 ммоль/л), иногда становится близкой к

нулю. Концентрация калия в моче может быть высокой в связи с развитием

вторичного альдостеронизма, вызванного уменьшением объема системного

кровотока. Однако показатели экскреции натрия у подобных

больных нельзя трактовать однозначно. При сопровождающем преренальную

олигурию метаболическом алкалозе, возникшем, например, в результате

длительной рвоты или диуретической терапии, концентрация натрия в моче

может быть высокой, даже при гиповолемии и низком объеме системного

кровообращения, что может объясняться потерей бикарбоната почечным путем. В

таких случаях можно наблюдать низкое содержание хлоридов в моче в сочетании

со щелочной ее реакцией. Комбинация высокой концентрации натрия в моче с

низкой концентрацией хлоридов имеет такое же клиническое значение при

метаболическом алкалозе, как и комбинация низкой концентрации натрия и

хлоридов при отсутствии метаболического алкалоза. Осмолярность мочи при

преренальной олигурии всегда выше, чем осмолярность плазмы.

Преренальная олигурия характеризуется выраженностью резорбтивных процессов

в почках, а так как мочевина обладает способностью к резорбции, то уровень

ее в крови при этом может повышаться; иногда это сочетается с повышением

содержания креатинина в крови. Однако азотемия не является характерным и

непременным признаком преренальной олигурии. Она появляется в большинстве

случаев, когда почечная гипоперфузия продолжается значительный срок и

приводит к деструктивным изменениям паренхимы почек.

Лечение. Преренальная олигурия - всегда вторичное явление, связанное с

гипоперфузией почек. Поэтому лечение ее заключается прежде всего в

устранении первопричины. Если нарушение почечного кровотока связано с

первичной потерей жидкости (кровотечение, потери через желудочно-кишечный

тракт, в «третье пространство», с поверхности кожи при обильном потении или

ожогах), то первой лечебной мерой является возмещение кровопотери и

жидкостей. Никогда не следует до установления причины олигурии лечить ее

форсированным диурезом с помощью салуретиков. Такое лечение прежде всего

приводит к дальнейшей потере воды и углубляет гипоперфузию почек,

являющуюся основой олигурии. Установление причины почечной недостаточности

до начала лечения тем более важно, что в ряде случаев ее причиной может

быть сердечная недостаточность на почве порока сердца с задержкой жидкости

в тканях. В подобных случаях водное лечение противопоказано. Улучшение

почечной перфузии при сердечной недостаточности может быть достигнуто лишь

кардиотропными средствами. Для этой цели нередко используют изадрин. Однако

более признано лечение препаратами наперстянки. В условиях операции лечение

сердечной недостаточности препаратами наперстянки может быть осуществлено

более просто и с меньшим риском, чем лечение симпатомиметическими аминами.

Несмотря на то что диуретическая терапия почечной недостаточности еще

продолжает обсуждаться с точки зрения ее безвредности, она является пока

наиболее действенным методом лечения олигурии и предупреждения

морфологических повреждений почек. Действительно, диуретические препараты

не могут быть названы полностью безопасными по двум соображениям: во-

первых, точкой их приложения является поврежденная почка; во-вторых, все

диуретические средства способны менять волемию как в сторону ее уменьшения

(салуретики), так и в сторону увеличения (осмодиуретики), что само по себе

чревато опасностью нарушения кровообращения. В связи с этим, прежде чем

применять диуретические препараты, необходимо хорошо представлять себе

механизм их действия и возможные последствия. Осмотические диуретики - ман-

нитол и мочевина - хорошо фильтруются на уровне клубочков, но плохо

реабсорбируются на уровне канальцев и обеспечивают, таким образом,

экскрецию воды. Однако перед тем, как выводиться почками, осмодиуретики,

введенные в кровь, увеличивают объем циркулирующей плазмы в связи с

повышением ее осмолярности. Этот механизм действия исключает,

следовательно, возможность их применения при вторичной олигурии, вызванной

сердечной недостаточностью и сопровождающейся задержкой воды. Поэтому при

сердечной недостаточности применение осмо-диуретиков противопоказано, при

отсутствии противопоказаний маннитол вводят в 20-30% растворе в дозе 0,5-

1,5 г/кг. Мочевина при почечной недостаточности противопоказана. Салуретики

- фуросемид и этакриновая кислота - вызывают диурез благодаря блокаде

реабсорбции натрия на уровне петли Генле и дистальных извитых канальцев.

Они уменьшают объем циркулирующей плазмы и в связи с этим исключительно

полезны при застойной сердечной недостаточности. Вместе с тем салуретики

противопоказаны при почечной недостаточности, обусловленной низким объемом

циркулирующей плазмы, так как способствуют натрий-урезу, даже если имеется

исходная гипонатрнемия, и следовательно, усиливают ишемию почек. Средняя

разовая доза салуретиков составляет 40-60 мг, суточная доза -- около 200-

300 мг. При устойчивых формах олигурии некоторые клиницисты рекомендуют

применять массивные дозы салуретиков - до 600-1000 мг однократно, доводя

суточную дозу до 3200 мг. К сожалению, использование массивных доз

салуретиков, как показали дальнейшие исследования, не является радикальным

способом решения проблемы ОПН и не приводит к снижению летальности.

Возможно, это связано с тем, что к введению больших доз салуретиков

прибегают тогда, когда обычные дозы оказываются безрезультатными, т. е.

когда имеется глубокая деструкция паренхимы почек и никакое лечение уже не

в состоянии помочь. При использовании высоких доз салуретиков необходимо

помнить о связанных с этим реальных опасностях: расстройства водного и

электролитного балансов, сердечные аритмии, ототоксичность, нейтропения,

тромбоцитопения, нарушение деятельности желудочно-кишечного тракта,

появление кожной сыпи.

Таким образом, до того как выбрать диуретик для лечения преренальной

олигурии, необходимо точно установить причину олигурии. Ошибка в выборе

диуретического средства может оказаться роковой.

Дискуссия относительно целесообразного лечения ОПН далеко не закончена.

Существует мнение, согласно которому разумное и уравновешенное

использование диуретических средств (осмодиуретиков и салуретиков)

предупреждает переход функциональной почечной недостаточности в

органическое поражение с последующей необратимостью процесса. Даже когда с

клинической точки зрения применение диуретиков почти неэффективно, их

введение оправданно, поскольку иногда облегчает ситуацию тем, что

олигурическая почечная недостаточность переходит в полиурическую, которая

легче поддается коррекции и всегда сулит лучшие клинические результаты.

Противоположная точка зрения состоит в том, что диуретики не должны

применяться в лечении олигурии, за исключением случаев, когда олигурия

возникает вторично в результате декомпенсированного порока сердца. Подобное

мнение обосновывается главным образом опасностью, возникающей при

использовании диуретиков, особенно в больших дозах. Истина, по-видимому,

лежит посередине и заключается в том, что применение диуретиков не несет

серьезной опасности, если проводится в соответствии с физиологическими

принципами и в дозах, не слишком превышающих средние. При таких условиях

лечение диуретиками показано в большинстве случаев олигурии после того, как

определена ее причина и выбран препарат в соответствии с типом олигурии.

Острый некроз почечных канальцев

Острый некроз канальцев - вариант ОПН, наиболее часто встречающийся в

хирургической и реанимационной практике. Причин для возникновения

паренхиматозной почечной недостаточности, как известно, много. Главные из

них: острый гломерулонефрит, кортикальный некроз, двусторонний тромбоз и

эмболия почечных артерий, отравление нефротоксическими ядами, последствия

острого нарушения почечного кровообращения нетромботического происхождения.

Страницы: 1, 2, 3, 4