его систем при острой массивной кровопотере, можно с уверенностью сказать,
что все они направлены на поддержание жизнеспособности. К такого рода
изменениям можно отнести уже упоминавшуюся «централизацию кровообращения»,
активацию системы гемостаза, снижение диуреза. Эти процессы являются
изначально полезными и имеют компенсаторно-приспособительное значение.
Подобные явления наблюдаются и при шоке, который является проявлением
пассивной защиты и неспецифической резистентности (это объясняет его
эволюционную детерминированность). При коллапсе же изменения в организме,
рассматриваемые с точки зрения целесообразности, отличаются от изменений
при острой массивной кровопотере и носят отнюдь не приспособительный
характер. При коллапсе наблюдается минимальное включение систем активной
защиты, развивается минимизация жизненных процессов, и исход коллапса
зависит только от силы экстремального воздействия (при шоке исход
определяется в равной степени тяжесть экстремального воздействия и степень
активации неспецифических пассивных механизмов защиты). Подтверждением
указанных теоретических выкладок являются некоторые клинические проявления
острой массивной кровопотери и коллапса. При кровопотере, равно как и при
шоке, наблюдается незначительное снижение артериального давления –
параметра имеющего первостепенное значение, от которого напрямую зависит
кровоснабжение, а, следовательно, и функция органов и тканей. Только при
шоке третьей степени наблюдается опасное снижение давления ниже 70 – 60
миллиметров ртутного столба. Поддержание давления на относительно
постоянном уровне является следствием включения механизмов защиты и
адаптации, что наблюдается при шоке и острой массивной кровопотере. При
коллапсе же сразу после воздействия этиологического фактора развивается
острая артериальная гипотензия, (системное артериальное давление
приближается к нулю). В результате падения артериального давления
нарушается деятельность прежде всего нервной системы, что приводит к
отсутствию регуляции функциями органов. Возникает порочный круг, выбраться
из которого организм чаще всего без помощи извне бывает не в состоянии.
Отсутствие при коллапсе приспособительно-компенсаторных механизмов
подтверждают и изменения со стороны внешнего дыхания. Оно становится
поверхностным, что еще больше усугубляет недостаточное снабжение тканей
кислородом. Гиперкапния же является одной из причин ацидоза, который сам по
себе является повреждающим фактором для тканей организма. Подобные
изменения дыхания и сосудистого тонуса при коллапсе объясняются снижением
функции древних отделов головного мозга (в частности, дыхательного и
сосудодвигательного центров продолговатого мозга) в результате гипоксии и
гипоперфузии. Изменение дыхания при шоке любой этиологии и острой массивной
кровопотере противоположны аналогичным при коллапсе – дыхание становится
частым и глубоким (что частично компенсирует циркуляторную гипоксию), это
сочетается с повышением функциональной активности гипоталамуса и
продолговатого мозга.
Говоря о приспособительном значении различных процессов при шоке и
острой массивной кровопотере, нельзя забывать о том, что целесообразность
их не абсолютна. Так, обратной стороной «централизации кровообращения»
является ишемия органов чревной области, анурия (в результате которой
накапливаются продукты обмена веществ), ишемия почек, приводящая к
возникновению очагов инфаркта в них, появление характерного синдрома
«шокового» легкого. Длительно протекающая гипервентиляция может привести к
возникновению алкалоза, для которого характерно увеличение сродства
гемоглобина к кислороду, и, следовательно, усугубление гипоксии (обычно
этого не происходит, так как респираторный алкалоз является компенсацией
метаболическому ацидозу, возникающему при гипоксии).
Таким образом, рассмотрев изменения при острой массивной кровопотере,
шоке и коллапсе с точки зрения целесообразности и адаптационной значимости
мы убедились, что изменения в органах при острой массивной кровопотере
сходны с аналогичными при шоке. Однако компенсаторное значение этих
изменений сохраняется лишь на протяжении определенного времени, по
истечении которого на передний план выходят отрицательные последствия этих
изменений.
Необходимо отметить, что при большом объеме кровопотери, особенно
осложненной травматическим воздействием, указанные механизмы адаптации
оказываются не в состоянии компенсировать возникшую гиповолемию, и в таком
случае после небольшого периода относительной компенсации возникает
декомпенсация, характеризующаяся резкой гипотензией, потерей сознания,
угасанием функций всех систем органов, переходящая со временем в
терминальное состояние и смерть. Причиной декомпенсации является, истощение
запасов катехоламинов в варикозных утолщениях нейронов симпатической
нервной системы, гипоксия головного мозга, накопление в организме продуктов
обмена, развитие декомпенсированного ацидоза. Наблюдается падение тонуса
как резистивных, так и депонирующих сосудов, скопление крови в органах
брюшной полости – изменения, характерные для коллапса. Таким образом,
коллапс является как инициатором возникновения геморрагического, так и
проявлением его декомпенсации. В первом случае коллапс возникает в
результате «ригидности» приспособительных процессов, когда организм еще не
успел ответить адекватной компенсацией на возникшие изменения. При
активации же адаптационных механизмов при острой массивной кровопотере
развивается типичная картина шока, который сам по себе является довольно-
таки тяжелым «испытанием» для организма. Разумно предположить, что
длительно протекающий шок, равно как и недостаточная компенсация
неблагоприятных изменений в организме во время шока, вызовут значительное
снижение реактивности организма, что в совокупности с начинающимся
вторичным повреждением организма вызывает возникновение декомпенсированного
шока, протекающего по механизму коллапса. Подтверждением тому служит
появление различных «порочных кругов» в фазу декомпенсации шока. А
поскольку «порочный круг» - проявление недостаточности адаптационных
процессов, неадекватности компенсации, что характерно именно для коллапса,
то, как мне кажется, логичным будет признание декомпенсированного шока
коллапсом.
Завершая основную часть, хотелось бы уделить внимание тому, что в настоящее
время действительно существует ряд общих моментов в определениях шока,
коллапса и сосудистой недостаточности. На мой взгляд, выход из этой
ситуации был бы найден, если пересмотреть определение понятия коллапс или
отказаться от него совсем, заменив термином «сосудистая недостаточность».
Возможно, необходимо пересмотреть и взгляды на патогенез шока, разделив его
на стадию собственно шока и стадию сосудистой недостаточности (которая
соответствует понятию «декомпенсированный шок», применяющемуся в настоящее
время).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ.
Подводя итог теоретическому осмыслению основной проблемы данного
реферата, следует отметить, что в данном исследовании основное внимание
уделялось патогенезу гемодинамических расстройств (так как они являются
причиной других изменений в организме во время кровопотери) и
общебиологической характеристике исследуемы патологических процессов.
Данные аспекты выбраны не случайно, ведь именно в них наблюдается
большинство различий между шоком и коллапсом.
В результате систематизации и осмысления фактов, изложенных в
литературе, было высказано предположение, что резкое уменьшения объема
циркулирующей крови в первые минуты после острой массивной кровопотери
приводит к изменениям гемодинамики, характерных для коллапса, что
объясняется некоторой задержкой срабатывания защитных и адаптационных
механизмов. При включении защитных механизмов развиваются изменения и
компенсаторные процессы, соответствующие шоку, основным из которых является
«централизация» кровообращения. Так как гидремический механизм отходит на
второй план, в связи с тем, что в ходе эволюции способность организма
человека к такой компенсации сниженного объема циркулирующей крови
значительно снизилась.
Сравнивая острую массивную кровопотерю, шок и коллапс с
общебиологических позиций и с точки зрения целесообразности, было показано,
что большинство изменения в организме во время кровопотери носят черты
компенсации и адаптации. Подтверждением этому является сохраненное
сознание, активация системы внешнего дыхания и поддержание одного из
важнейших параметров – артериального давления – на относительно постоянном
уровне. При шоке изменения в организме похожи и также являются следствием
защиты и приспособления.
В предыдущем разделе были приведены примеры того, что при шоке со
временем на первый план выходят негативные последствия компенсаторных
процессов. При коллапсе же изменения носят не приспособительный характер, а
еще больше усугубляют негативные последствия острой массивной кровопотери.
В стадию декомпенсации кровопотери наблюдается характерные проявления
коллапса, развиваются «порочные круги», как результат недостаточной
адаптации.
В результате анализа данных было высказано и доказано предположение о
том, что вопреки существующему мнению, гемодинамические расстройства при
коллапсе возникают вторично, равно как и при шоке. Таким образом, было
приведено достаточно доказательств в пользу гипотезы, сформулированной во
введении.
Теоретическая значимость данного реферативного исследования
заключается в том, что оно является шагом к прекращению семантических
споров относительно основной проблемы этого реферата, наблюдающихся в
настоящее время. Предложенные пути разрешения противоречия, при условии их
частичной доработки, могут послужить основой для создания единой теории,
удовлетворяющей как клиницистов, так и патофизиологов. Практическая
значимость выражается в том, что поскольку принципы терапии шока и коллапса
сильно различаются, а зачастую и диаметрально противоположны, то
предложенная гипотеза является теоретической базой для обоснования и
корректировки отдельных способов терапии острой массивной кровопотери.
ВЫВОДЫ.
Резюмируя изложенное, необходимо подчеркнуть следующие моменты:
1. В результате исследования мы подтвердили гипотезу о неоднородности
острой массивной кровопотери, указанную в начале реферата и также достигли
цели исследования.
Мы привели, на мой взгляд, верное определение шока и определили, что
острую массивную кровопотерю нельзя назвать ни геморрагическим шоком, ни
коллапсом. Она является суммой этих двух процессов, причем вначале
наблюдается коллапс, который в свою очередь вызывает возникновение шока. В
стадию декомпенсации опять возникает коллапс, непосредственно приводящий к
гибели организма.
2. Исходя из полученных выводов, вытекают важные следствия, имеющие
прикладное значение. Так, следуя предложенной гипотезе, в ранний период
острой массивной кровопотери нужно проводить противошоковую терапию. В
более поздний период нужно проводить лечение как при коллапсе.
3. Предложен способ разрешения существующих в настоящее время
трудностей относительно дифференциации шока и коллапса. Один из них – отказ
от понятия «коллапс» как такового и замена его другим, более понятным
(например, сосудистой недостаточностью). Второй – признание коллапса не
альтернативой шока, а процессом, входящих в состав шока.
4. Выдвинутые в настоящей работе положения не противоречат современным
конкурирующим теориям шока. Более того, они позволяют объединить эти теории
и могут быть использованы при построении новой унитарной теории этого
процесса.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ.
1. 1. Основные понятия общей патофизиологии. Под ред. Ефремова А.В.,
Порядина Г.В.- М.:ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2000.
2. Адо А.Д. Вопросы общей нозологии. – М.: Медицина, 1985.
3. Ахунбаев И.К., Френкель Г.Л. О классификации шоков. Фрунзе,1960.
4. Братусь В.Д.,Шерман Д.М. Геморрагический шок, патофизиология и
клинические аспекты. Киев: Наук. Думка. 1989.
5. Булава Г.В. состояние иммунной системы пострадавших с проникающими
ранениями груди и живота, осложненными массивной кровопотерей.//
Хирургия.-2001.-№4.-с.49-54.
6. Гостищев В.К. Общая хирургия. -М.: ГЭОТАР МЕД, 2002.
7. Жижин В.Н., Катковский В.Б, Рожинский М.М. Варианты определения
травматического шока и его место в патогенезе травматической болезни.-
В кн: Травматический шок. Л..1977, с.23-27.
8. Забродин О.Н. Роль реакции симпатико-адреналовой системы в развитии
нарушений системной гемодинамики при геморрагическом шоке.-В кн.:
Нарушения функций важнейших систем организма при травме и шоке и их
коррекция.-Л.,1984, с. 49-56.
9. Кулагин В.К. Патофизиологическая физиология травмы и шока. Л.,1978.
10. Литвицкий П.Ф. Патофизиология.-М.: ГЭОТАР МЕД, 2002.
11. Мазуркевич Г.С. К определению понятия «шок».-В кн.: Общие и частные
вопросы патогенез травматического шока. Экспериментальные и
клинические аспекты. Л.:1981.
12. Матвиенко В.П., Гусенова Ф.М. Патогенез нарушений микроциркуляции и
реологический свойств крови при экспериментальном геморрагическом
шоке.// Проблемы гематологии и переливания крови.-1981.-т.26.-№5.-с.14-
20.
13. Орбели Л.А. Эволюционный принцип в физиологии.-В кн.: Проблемы
советской физиологии, биохимии и фармакологии. М.,1949, с. 5-20.
14. Орговский Т.,Хагельский С., Бадовский А. Этиологические и
патогенетические факторы при геморрагическом и травматическом шоке.-
Военно-медицинский журнал.-1977.-№8.-с. 85-88.
15. Патофизиология. Курс лекций./Под ред. Литвицкого П.Ф.-М.: Медицина,
1997.
16. Патологическая физиология./ Под ред. Адо А.Д. -Томск, 1993.
17. Перлагашвили Ю.Ю. К вопросу лечения «необратимой» фазы
геморрагического шока. – В кн.: Гематология и трансфузиология. –
Ташкент,1982,с.42-48.
18. Равен Р.В. Лечение шока. М., 1944.
19. Селезнев С.А., Мазуркевич Г.С. Патогенез травматического шока
(критический анализ современных представлений).-В кн.: Травматический
шок.Л.,1975, с. 7-14.
20. Слепых А.С., Репин М.А. Патогенез геморрагического шока.// Акушерство
и гинекология.-1976.-№8.-с. 5-9.
21. Удовиченко В.И., Штыхно Ю.М. Микроциркуляция и кислородный режим при
геморрагическом шоке.// Анестезиология и реаниматология.-1981.-№5.-с.
41-44.
22. Фолков Б., Нил Э. Кровообращение. М., 1976.
23. Шерман Д.М. Механизм развития шока как чрезвычайная функциональная
система.-В кн.: Общие и частные вопросы патогенез травматического
шока. Экспериментальные и клинические аспекты. Л.:1981.
24. Шутеу Ю., Бэндилэ Т., Кафрице А. Шок: терминология, классификация.
Шоковая клетка, патофизиология и лечение. Бухарест, 1981.
25. Шушков Г.Д Травматический шок. Л.,1967.
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5
