1.1. Эпидемиология опухолей органов ГПДЗ.
Медико-социальное значение заболеваний органов
гепатопанкреатодуоденальной зоны (ГПДЗ), определяется прежде всего их
распространенностью: 9 -10 на 100 000 . Только опухоли головки
поджелудочной железы и периампулярной зоны (большой сосочек
двенадцатиперстной кишки (БДС), терминальный отдел общего желчного протока)
составляют сейчас 2 - 7% всех злокачественных новообразований и 10%
опухолей желудочно-кишечного тракта.
Рак поджелудочной железы чаще встречается у мужчин и составляет 5 - 8%
по отношению ко всем раковым опухолям и 50 - 60% всех случаев рака БДС.
Заболеваемость раком поджелудочной железы в Москве в 1995 году составила
11,4 на 100 000 населения, причем наибольшее число заболевших - лица в
возрасте 60 лет. В течение последних 50 лет частота рака ПЖ увеличилась в
США среди причин смерти от рака более чем в 3 раза, составляя 15% всех
злокачественных опухолей органов пищеварения.
Рак БДС встречается в 0,5 - 1,5% от общего числа всех злокачественных
опухолей и около 2% случаев рака пищеварительного тракта. Частота рака БДС
среди других злокачественных поражений ГПДЗ составляет 5%.
Рак желчного пузыря (ЖП) в настоящее время составляет около 4% всех
злокачественных опухолей пищеварительного тракта
и чаще встречается у женщин (приблизительное соотношение 3:1) старше 60
лет. В 78% случаев рак желчного пузыря по данным J. Weiskopf (1976)
сочетается с желчнокаменной болезнью. J.C. Ruckert (1996) сообщает, что в
2% после всех холецистэктомий, выполненных по поводу калькулезного
холецистита, при последующем гистологическом исследовании удаленного
препарата находят его злокачественное поражение. Сходную статистику
приводят и другие авторы, считая, что больные с желтушной формой рака ЖП,
которая встречается в 30 - 57%, чаще всего уже не подлежат выполнению
радикальной операции. В отличие от рака желчного пузыря опухоли
внепеченочных желчных протоков чаще встречаются у мужчин и составляют 8,5 -
14,2% всех больных опухолями ГПДЗ.
Рак двенадцатиперстной кишки относится к сравнительно редким опухолям.
Он встречается в 0,05% всех аутопсий, составляя 3% случаев рака
пищеварительного тракта. Сходное с другими опухолями органов этой зоны
клиническое течение объясняется частой локализацией опухоли вблизи БДС или
распространением на него в процессе роста.
В 90% опухоли органов ГПДЗ осложняются обтурацией билиарного тракта с
развитием механической желтухи. Гипертензия в системе внутрипеченочных
протоков сопровождается внутриклеточной задержкой билирубина, ведет к
дистрофии гепатоцитов, их некробиозу и, в итоге, к нарушению
детоксикационной и синтетической функции печени. Ахолия создает предпосылку
для проникновения эндотоксинов кишечной флоры в системный кровоток с
развитием каскадных реакций с иммунными, гемодинамическими, волемическими и
коагулопатическими нарушениями. Инфицирование желчи на фоне гипертензии
приводит к возникновению холангита, его прогрессированию с исходом в стадию
абсцедирования и эндтоксемии, что и определяет, в основном высокий уровень
летальности при развитии подобных осложнений у больных с опухолевой
механической желтухой - 4,7 - 88%.
Тяжесть состояния больных с МЖ на почве рака ГПЖ может усугубляться в
5 - 30% развитием дуоденальной непроходимости, а также выраженным болевым
синдромом, вследствие блокады главного панкреатического протока.
В последние годы наблюдается тенденция к увеличению числа случаев
обтурационной желтухи, связанной с метастатическим поражением лимфоузлов
гепатодуоденальной связки, первичными источниками которого чаще всего
являются опухоли желудка, толстой кишки и головки поджелудочной железы.
Кроме того, в ряде зарубежных публикаций сообщается о таких редких причинах
обтурации билиарного тракта, как саркоидоз поджелудочной железы, диффузный
злокачественный нейрофиброматоз, метастазы множественной миеломы в головку
поджелудочной железы, плоскоклеточного рака легких в лимфоузлы
гепатодуоденальной связки и другие.
1.2. Алгоритм инструментальной диагностики опухолевой
механической желтухи.
Отсутствие специфической клинической симптоматики при опухолях органов
ГПДЗ обуславливает, в первую очередь, трудность ранней и надежной
диагностики. Современный диагностический алгоритм предполагает рациональное
сочетание неинвазивных методов лучевой диагностики (УЗИ, КТ, ЯМР) и методов
прямого контрастирования желчных путей, осуществляемого как
эндоскопическим, так и чрескожным доступами.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) является основным ориентирующим
методом инструментальной диагностики при подозрении на механический
характер желтухи. Даже незначительная дилатация билиарного тракта,
являющаяся основным признаком гипертензии в желчных протоках, заставляет
предполагать ее механический характер. В последнее время появились
сообщения о высокой разрешающей способности метода при раннем выявлении
опухолевого поражения желчных протоков даже при отсутствии их расширения .
Большинство авторов отмечают, что точность УЗИ в отношении уровня
опухолевого блока находится в пределах 90 -98%, а в отношении конкретной
причины колеблется от 73 до 89%. Большую диагностическую ценность приобрело
ультразвуковое исследование, выполняемое при ЭГДС и лапароскопии. Также
появились сообщения об эффективном использовании интрадуктального УЗИ,
осуществляемое эндоскопическим или чрескожным доступом, что позволяет в 67
- 78% установить степень местной распространенности опухоли и
дифференцировать метастатический и воспалительный характер поражения
регионарных лимфоузлов.
Использование компьютерной томографии (КТ) в комплексе с УЗИ позволяет
с большей степенью достоверности (35 - 88%) установить местную
распространенность опухолевого процесса на окружающие ткани и органы. С
широким внедрением в клиническую практику спиральной КТ, позволяющей
осуществлять трехмерный анализ получаемых данных, ее роль еще больше
возрастет.
Ангиографическое исследование (целиакография, возвратная
мезентерикопортография) выявляет вовлеченность в опухолевый процесс
соответствующих сосудов и является важным методом в оценке
резектабельности. Вместе с тем, у 30% больных раком ГПЖ и периампулярной
зоны не удается выполнить радикальную операцию в случаях, оцененных методом
ангиографии как резектабельные из-за местного распространения процесса.
Следовательно, ангиография должна оцениваться в совокупности с данными
других инструментальных методов.
Особое место в диагностике заболеваний органов БПС занимают методы
прямого контрастирования желчных путей.
Эндоскопическая ретроградная панкреатикохолангиография (ЭРПХГ), по
мнению M.A. Khan (1996), является «золотым стандартом» для диагностики
механического характера желтухи, обнаружения уровня и причины обтурации
желчных путей и степени расширения общего желчного протока. Применение
метода позволяет определить причину холестаза в 94 - 100% случаев.
Альтернативным методом прямого контрастирования билиарного тракта
является холангиография, выполненная путем чрескожной пункции
внутрипеченочных желчных протоков - чрескожная гепатохолангиография (ЧГХГ).
Использование методов прямого контрастирования билиарного тракта без
последующей срочной декомпрессии по мнению большинства авторов не всегда
целесообразно из-за высокого риска развития тяжелых осложнений (холангит,
абсцедирование печени, острая печеночная недостаточность.
Ряд зарубежных и отечественных радиологов (M.G. Lee et al. 1997;
Р.Ф.Бахтиозин и соавт., 1998) сообщает об эффективном применении трехмерной
магниторезонансной холангиопанкреатикографии, позволяющей по своей
диагностической ценности конкурировать с методами прямого контрастирования
билиарного тракта, в частности, с эндоскопической панкреатохолангиографией.
При данном виде МРТ без дополнительного контрастирования удается получать
нативное изображение желчных и панкреатических протоков, что по
диагностической ценности сопоставимо с методами прямой холангиографии, а
осложнений, свойственных ЭРХГ и ЧГХГ у метода нет. Накопление
положительного опыта при применении магниторезонансной
панкреатохолангиографии существенно скажется на ранней скрининг-диагностике
опухолевого поражения органов ГПДЗ.
1.3. Современные тенденции хирургического лечения
больных с опухолевой механической желтухой.
Хирургическое лечение больных с опухолями органов ГПДЗ предполагает
решение следующих проблем:
. Отбор кандидатов для выполнения радикальной операции. Резектабельность
при раке головки поджелудочной железы и периампулярной зоны не превышает
в среднем 10 - 20%, что связано как с трудностью ранней и надежной
диагностики, так и с тяжелым исходным состоянием больных с опухолевой
механической желтухой;
. Обоснование целесообразности и рациональный выбор способа предварительной
декомпрессии билиарного тракта перед радикальной операцией;
. Использование оптимальных технических приемов при выполнении радикальных
вмешательств;
. Выбор рациональной тактики паллиативного хирургического лечения: высокие
послеоперационная летальность и частота ранних осложнений после
Страницы: 1, 2, 3, 4
