Встречаемость.
Заболеваемость раком поджелудочной железы постоянно растет, особенно среди
мужчин в возрасте 50-60 лет. В США рак поджелудочной железы занимает
четвертое место в структуре онкологической смертности. По оценке
Американской ассоциации рака ежегодно от рака поджелудочной железы в США
умирает приблизительно 25 тыс. человек.
Этиология.
Заболеваемость раком поджелудочной железы может быть связана с
табакокурением, сахарным диабетом, воздействием асбеста. По мнению
некоторых авторов имеется ряд предрасполагающих моментов к развитию рака
поджелудочной железы: хронический панкреатит, холецистит, хронический
алкоголизм, прием острой и жирной пищи. Риск рака поджелудочной железы
значительно возрастает у больных с наследственными формами панкреатита.
Патологическая анатомия.
В большинстве случаев это аденокарциномы различной степени зрелости, дающие
раннее и обширные метастазы в регионарные лимфатические узлы
(парапанкреатические, мезентериальные и т.д.). Величина опухоли может быть
различной - от маленького едва заметного узла до размеров головки ребенка.
Большие опухоли часто сочетаются с кистой поджелудочной железы или
возникают в случаях кровоизлияния в нее. В литературе обращается внимание
на то, что опухоли головки железы обычно не бывают большими в
противоположность опухолям тела и хвоста железы. Раковый узел имеет
беловатую окраску, в отличие, от нормальной железы (цвет мяса) и может
располагаться поверхностно или в глубине ее. На ощупь раковый узел в
большинстве случаев плотный, но может иметь и мягкую консистенцию. Рак
поджелудочной железы чаще всего развивается из эпителия панкреатических
протоков, реже - из эпителия ацинозной ткани и еще реже из островков
Лангерганса. Гистологически различают много разновидностей рака, но чаще
всего наблюдается аденокарцинома, реже - плоскоклеточный рак,
кистоаденокарциномы.
Классификация.
Т первичная опухоль
Т0 первичная опухоль не определяется
Т1 опухоль ограничена поджелудочной железой
Т1а опухоль до 2 см в наибольшем измерении
Т1б опухоль более 2- см в наибольшем измерении
Т2 опухоль, распространяющаяся на любую из следующих структур: 12 перстная
кишка, желчный проток, ткани около поджелудочной железы
Т3 опухоль, распространяющаяся на любую из следующих структур: желудок,
селезенка, ободочная кишка, прилежащие крупные сосуды.
N Регионарные лимфатические узлы
NХ недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов
N0 нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов
N1 регионарных лимфатические узлы поражены метастазы
М Отдельные метастазы
Группировка по стадиям.
|Стадия 1 |Т1 |N0 |М0 |
|Стадия 2 |Т2 |N0 |М0 |
|Стадия 3 |Любая Т |N1 |М0 |
|Стадия 4 | Любая Т |Любая 1 |М1 |
Клинические проявления.
Клинические проявления рака поджелудочной железы могут быть
разнообразными. Они зависят от локализации ракового узла (головка, тело,
хвост или диффузное поражение железы), его величины, отношения опухоли к
близлежащим органам, от первоначального места ее развития (эпителий
панкреатических протоков, ацинозная часть железы, островки Лангенрганса), а
также от длительности заболевания.
Как было отмечено выше, рак поджелудочной железы чаще всего локализуется
в головке железы. В этих случаях клинические проявления его будут другими,
чем при поражении опухолью тела и хвоста поджелудочной железы или при
диффузном ее поражении. На клинической картине этого заболевания также
отражается величина опухоли: ее легче распознать при больших опухолях и
трудно выявить при малых.
При развитии опухоли из эпителия панкреатического протока симптоматика
несколько иная, чем при образовании ее из эпителия ацинозной части железы,
и совершенно другой будет клиническая картина при развитии опухоли из
эпителия островков Лангерганса.
Клинические проявления рака поджелудочной железы зависят также от его
вида (аденокарцинома, кистаденокарцинома и др.): в одних случаях течение
заболевания медленное, в других быстро прогрессирующее.
Наконец, ряд симптомов при раке поджелудочной железы определяется
соотношением опухоли с окружающими органами. При раке в головке
поджелудочной железы, расположенной вблизи желчных протоков и
двенадцатиперстной кишки, часто и быстро присоединяются симптомы со стороны
этих органов. При сдавлении общего желчного протока опухолью развивается
интенсивная механическая желтуха, при прорастании опухоли в
двенадцатиперстную кишку может наступить ее сужение, а при распаде
возникнуть профузное кровотечение. Раку тела и хвоста поджелудочной железы
свойственны другие симптомы.
Принято считать, что для рака поджелудочной железы характерны следующие
симптомы:
1. Боли в верней половине живота
2. Быстро развивающее похудание, приводящее к раковой кахексии
3. Диспепсические явления (анорексия, тошнота, рвота, отрыжка)
4. Механическая желтуха
5. Увеличение печени с наличием симптома Курвуазье
6. Прощупывание опухоли поджелудочной железы
7. Развитие асцита
8. Множественные тромбозы
9. Желудочное или кишечное кровотечение в случаях прорастания опухоли в
желудок или двенадцатиперстную кишку
10. Появление глюкозурии
11. Функциональные нарушения со стороны поджелудочной железы
12. Рентгенологические признаки
Ранние симптомы аденокарцинома поджелудочное железы неспецифичны - боли в
эпигастральной области, похудание, ноющие боли в спине.
Первым проявлением аденокарциномы поджелудочной железы могут быть
тромбофлебиты мигрирующего характера (приблизительно у 10% пациентов).
Симптомы, проявляющиеся ко времени осмотра пациентов, зависят от
локализации опухоли в поджелудочной железе.
Головка железы. Чаще всего рака поджелудочной железы развивается в ее
головке (50-80%). При этой локализации опухоли у 75% пациентов основными
симптомами бывают похудание и механическая желтуха.
. Механическая желтуха появляется без болевого приступа, хотя
приблизительно у 25% пациентов с локализацией опухоли в головке
поджелудочной железы возникают опоясывающие боли и неопределенный
дискомфорт в эпигастрии.
. Поскольку поджелудочная железа расположена ретроперитонеально,
обнаружение ее опухолей на ранних стадиях при физикальном
обследовании затруднено и становится возможным при значительных
размерах опухоли (пальпируется опухолевидное образование в
эпигастральной области) или при метастазировании.
. При наличии пальпируемого опухолевидного образования (опухоль
головки поджелудочной железы) приблизительно в 20% случаев уже
можно говорить о неоперабельности.
. Если опухоль увеличивается в размерах и при пальпации
определяется увеличенный безболезненный желчный пузырь (симптом
Курвуазье), следует предположить опухолевую обструкцию
панкреатических и/ил желчевыводящих протоков. При этом желчный
пузырь пальпируется менее чем у 50% пациентов.
Рак тела и хвоста поджелудочной железы встречается реже и проявляется на
поздних стадиях, поскольку опухоли такой локализации вызывают механическую
желтуху только в 10% случаев.
Диагностика.
Считается, что скрининговое обследование пациентов с целью выявления рака
поджелудочной железы на ранних стадиях не оправдано, поскольку опухоли,
доступны для скрининговой диагностики, как правило, уже инкурабельны.
Неинвазивные диагностические методики:
1. КТ и УЗИ - наиболее точные методы исследования для диагностики рака
поджелудочной железы, так как с их помощью можно обнаружить опухоли
размерами 2-3 см.
2. Если опухоли поджелудочной железы достаточно больших размеров и смещают
двенадцатиперстную кишку (поздние стадии), их можно обнаружить при
рентгенографии верхних отделов ЖКТ.
Инвазивные диагностические методики.
1. Чрескожная аспирационная биопсия опухоли тонкой иглой под контролем УЗИ
или КТ с последующим цитологическим исследованием пунктата с высокой
точностью и практически без осложнений позволяет ставить диагноз
злокачественного новообразования поджелудочной железы.
2. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография с использованием
для канюлирования протока поджелудочной железы фиброволоконного
дуоденоскопа. После введения в проток рентгенконтрастного вещества
выполняется серия снимков.
. Применяя эту методику, можно диагностировать опухоли поджелудочной
железы небольших размеров. Кроме того, возможно цитологическое
исследование эпителия и содержимого протока поджелудочной железы.
. Для выполнения успешного канюлирования протока необходим опытный
эндоскопист.
3. При обследовании пациентов с механической желтухой эффективна чрескожная
чреспеченочная холангиография.
. Под местной анестезией через кожу и ткань печени под контролем УЗИ в
один из расширенных внутрипеченочных проток проводят длинную тонкую
иглу для введения контрастного вещества с целью топической диагностики
обструкции желчевыводящих путей.
. После катетеризации расширенных внутрипечечноных протоков следует
провести катетер через участок обструкции (для разрешения механической
Страницы: 1, 2