Классификация РМЖ (4-й пересмотр).
|Тis |In situ |
|T1 | Опухоль меньше и равна 2 см в |
| |наибольшем измерении |
|Т1а |0.5 to 1 cm |
|T1c |>1 to 2 cm |
|T2 |>2 to 5 cm |
|T3 |>5 cm |
|T4 |Поражение кожи/ переход на грудную |
| |стенку |
|Т4а |Поражение грудной клетки |
|Т4в |Отек кожи, изъязвление, кожные узлы |
|Т4с |а+в |
|N1 |Подвижные увеличенные аксиллярные |
| |узлы |
|N1а | Микрометастазы (до 0. 2 см) |
|N1в |Большие метастазы |
| |i |1-3 узла /от 0.2 до 2 см. |
| |ii |Более 4 узлов/ от 0.2 до 2 см |
| |iii |С прорастанием капсулы узла / более 2|
| | |см |
| |iv |Более 2 см |
|N2 | |Фиксированные аксиллярные узлы |
|N3 | |Внутренние аксиллярные узлы |
|М1 | |Отдаленные метастазы, включая |
| | |надключичные лимфоузлы |
Группировка по стадиям.
|Стадия |Т |N |М |
|0 |In situ |0 |0 |
|1 |1 |0 |0 |
|1a |0 |1 |0 |
| |1 |1 |0 |
| |2 |0 |0 |
|2в |2 |1 |0 |
| |3 |0 |0 |
|3а |0 |2 |0 |
| |1 |2 |0 |
| |2 |2 |0 |
| |3 |1, 2 |0 |
|3b |4 |Любая |0 |
| |Любая |3 |0 |
|4 |Любая |Любая |1 |
Формы рака молочной железы.
1. Папиллярный рак (1% всех случаев РМЖ) - внутрипротоковое неинвазивное
новообразование низкой степени злокачественности.
2. Медуллярный рак (5-10%) - чаще большая объемная опухоль со слабой
способностью к инвазивному росту, окруженная лимфоцитарным валом. Прогноз
(по сравнению с инфильтрирующим протоковым раком) более благоприятный.
3. Воспалительный рак (маститоподобный, 5-10%) распространяется по
лимфатическим сосудам кожи, что сопровождается ее покраснением,
уплотнением и рожеподобным воспалением, повышением температуры тела.
4. Инфильтрирующий протоковый скиррозный рак (70%) характеризует
образование гнезд и тяжей опухолей клеток, окруженных плотной
коллагеновой стромой.
5. Болезнь Педжета (рак соска и ареолы молочной железы) - разновидность
рака молочной железы; характерно экземоподобное поражение соска. В
глубоких слоях эпидермиса выявляют происходящие из эпителия апокриновых
желез крупные клетки со светлой цитоплазмой. Существенное значение имеет
цитологическое исследование мазка, взятого с изъязвленной поверхности.
По состоянию эстрогеновых рецепторов.
1. Эрц- позитивные опухоли чаще встречают в постменопаузе. Около 60-70%
первичных раков молочной железы характеризует наличие Эрц.
2. Эрц-негативные опухоли чаще встречают у больных в пременопаузе. У одной
трети больных с Эрц-негативными первичными РМЖ в последующем наблюдают
развитие рецидивных Эрц-позитивных опухолей.
Лечение.
Лечение РМЖ - комбинированное (хирургическое, лучевое,
химиотерапевтическое, гормонотерапия).
Хирургическое лечение.
Предоперационная подготовка.
1. определение критериев неоперабельности по Хаагенсу:
- обширный отек молочной железы
- наличие узлов-саттелитов
- воспалительная карцинома лимфатических сосудов и лимфатических узлов
молочной железы; связок, поддерживающих молочную железу.
- метастазы в надключичные лимфатические узлы;
- отек верхней конечности;
- отдаленные метастазы.
2. Инструментальное исследование наличия отдаленных метастазов:
- сканирование костей;
- печеночные функциональные тесты;
- рентгенография грудной клетки.
- КТ грудной клетки выполняют для обследования надключичной области и
средостения;
- Радиоизотопное или КТ-сканирование мозга показано при наличии
неврологической симптоматики.
- КТ брюшной полости проводят для исключения поражения надпочечников,
яичников, печени.
В большинстве случаев применяется модифицированная радикальная
мастэктомия. Операции с сохранением молочной железы позволяют правильно
оценить распространенность опухолевого процесса и улучшают косметический
результат: однако, возможность сохранения железы имеется не у всех больных.
Операция может быть радикальной или паллиативной.
1. Удаление всей пораженной молочной железы необходимо по причине
многофокусности заболевания. Примерно у 30-35% пациенток находят
предраковые или раковые поражения в участках, соседних с пораженным
первичной опухолью.
2. Удаление подмышечных лимфатических узлов необходимо для определения
поражения узлов и стадии заболевания.
Виды операций:
1. Лампэктомия (секторальная резекция), лимфаденэктомия подмышечных
лимфатических узлов (1 и 2 -го уровня) и послеоперационное облучение
применяются при небольших опухолях (менее 4 см) и при интрадуктальных
карциномах.
2. Простая мастэктомия (операция Мадена) включает удаление молочной железы
с околососковым пространством совместно с удалением лимфатических узлов 1-
го уровня.
3. Модифицированная радикальная мастэктомия (операция Пэтти). Удаляют кожу
вокруг железы, молочную железу, малую грудной мышцы, жировую клетчатку с
лимфатическими узлами подмышечной, подключичной и подлопаточной областей.
Уровень выживаемости и частота рецидивов при этой операции сравнимы с
такими же при радикальной мастэктомии (операция Холстеда). Косметический
дефект меньший, чем после мастэктомии по Холстеду. Реконструктивная
операция - субпекторальное протезирование.
4. Радикальная мастэктомия по Холстеду. Вместе со всеми тканями, указанными
выше, удаляют и большую грудную мышцу.
5. Обширная радикальная мастэктомия включает удаление лимфатических узлов
средостения. Операция показана при больших или медиально расположенных
опухолях с наличием внутригрудных (парастернальных) метастазов. Высокий
риск интраоперационной летальности.
6. Операции по реконструкции молочной железы выполняют одновременно с
мастэктомией либо вторым этапом после полного заживления первичной
операционной раны.
Лучевая терапия.
1. Предоперационная. Больные РМЖ после установления диагноза получают курс
предоперационной лучевой терапии на молочную железу и зоны регионарного
метастазирования.
2. Послеоперационная. Больные, перенесшие удаление опухоли и подмышечных
лимфоузлов и не прошедшие курс предоперационной лучевой терапии, должны
получать заключительную лучевую терапию на область молочной железы и
лимфатических узлов (при обнаружении в них метастазов).
3. Облигатная послеоперационная. Больные РМЖ должны получать
послеоперационное облучение при наличии любого из ниже перечисленных
факторов риска:
- размер первичной опухоли более 5 см
- метастазирование более чем в 4 подмышечных лимфоузла
- опухоль достигает резекционной линии, проникает в грудную фасцию и/или
мышцу, либо распространяется из лимфатических узлов в подмышечную
жировую клетчатку.
4. Больные с высоким риском отдаленного метастазирования могут получать
лучевую терапию до завершения адъювантной химиотерапии либо ее можно
проводить совместно с облучением. Послеоперационное облучение подмышечной
впадины повышает риск отека верхней конечности.
Адъювантная химиотерапия.
Замедляет или предупреждает рецидив, улучшает выживаемость больных с
метастазами в подмышечные лимфоузлы, а также у части больных без
подмышечных метастазов.
- химиотерапия наиболее эффективна у пациенток в пременопаузе с
метастазами в подмышечные лимфоузлы (наблюдают снижение 5-летней
летальности на 30%).
- Комбинированная химиотерапия предпочтительней монотерапии, особенно в
группе больных с метастатическим раком молочной железы. Прием
препаратов шестью курсами в течение шести месяцев - оптимальный по
эффективности и по длительности метод лечения.
Схемы введения препаратов.
1. Метотрексат, циклофосфамид, 5-фторурацил.
2. Больные с высоким риском развития рецидива могут получать циклофосфамид,
доксорубицин и 5-фторурацил. Эффект терапии больных с метастатическим
раком молочной железы составляет 65-80%.
3. Альтернативные схемы для больных с метастазирующим раком включают
доксорубицин, тиоТЭФ и винбластин; высокие дозы циспластина; митомицин;
внутривенные инфузии винбластина или 5-ФУ; циклофосфамид, метотрексат и 5
фторурацил; таксол.
Адъювантная гормональная терапия.
1. Подавление функций яичников облучением или овариоэктомией приводит к
неоднозначным результатам; в отдельных подгруппах больных отмечают
продолжительные периоды улучшения состояния.
2. Гормональное лечение. Позитивный ответ на гормональную терапию вероятен
при следующих условиях: длительный период без метастазирования (более 5
лет), пожилой возраст, наличие метастазов в костях, региональные
метастазы и минимальные метастазы в легких, гистологические
подтвержденная злокачественность 1 и 2 степени, длительная ремиссия в
результате предшествующей гормонотерапии.
Антагонист эстрогенов тамоксифен задерживает наступление рецидивов,
улучшает выживаемость и предпочтительнее для больных в постменопаузе с Эрц-
позитивной опухолью. Эффективность тамоксифена более выражена у больных с
Эрц-позитивными опухолями. Препарат неэффективен либо оказывает слабое
воздействие на ЭРЦ-негативные опухоли.
Гормональное лечение метастазирующего РМЖ.
1. Гормональное лечение применяют у больных с подкожными метастазами,
вовлечением в процесс лимфоузлов, наличием плеврального выпота,
метастазами в кости и нелимфогенными легочными метастазами. Больным с
метастазами в печень, лимфогенными метастазами в легкие, перикард и
другими опасными для жизни метастазами следует проводить химиотерапию.
2. Больные с Эрц-позитивными первичными опухолями положительно реагируют
на гормональное лечение по меньшей мере в 30% случаев. Наличие в опухоли
одновременно эстрогеновых и прогестероновых рецепторов повышает лечебный
эффект до 75%.
3. Больные с неизвестным статусом гормональных рецепторов в опухолях могут
реагировать на лечение гормонами при хорошо дифференцированных опухолях
или при наличии интервала в 1-2 года между появлением первичной опухоли
молочной железы и развитием метастазов.
Прогноз.
1. Гистологический тип опухоли:
- неметастазирующие карциномы неинвазивны и составляют 5% всех карцином.
Уровень 5-летней выживаемости - 95%.
- Внутрипротоковоая папиллярная карцинома in situ не метастазирует, но
может переродиться в дуктальную карциному в 50% случаев в течение 5
лет. Лечечение такое же, как при дуктальной карциноме.
- Неинвазивная долевая карцинома (карцинома in situ) имеет 15-30% риск
развития аденокарциномы в течение 20 лет. В процесс вовлекаются
контралатеральная молочная железа. Приемлемое лечение -
профилактическая двусторонняя мастэктомия или длительное динамическое
наблюдение, так как долевая неоплазия в 50% случаев носит
двусторонний характер.
- Болезнь Педжета молочной железы - карцинома, поражающая сосок, происходит
из подлежащих протоков. Клетки Педжета инфильтрируют эпидермис соска,
вызывая экзематозный дерматит. Лечение то же, что и для инвазивной
карциномы.
- Метастазирующие карциномы:
- Слабометастазирующие карциномы составляют 15% всех случаев. Уровень 5-
летней выживаемости - 80%. Виды:
- Коллоидная карцинома с преобладанием продуцирующих муцин клеток.
- Медуллярная карцинома представлена лимфоцитарной инфильтрацией с
четкими краями, скудной фиброзной стромой;
- Хорошо дифференцированная аденокарцинома (1 степень).
- Тубулярная карцинома с редким метастазированием в лимфатические
узлы
- Комедокарцинома.
- Умереннометастазирующие карциномы высоко инвазивны, рано метастазируют в
региональные лимфоузлы,составляют 65% всех карцином. Уровень 5-летней
выживаемости - 60%. Виды:
- Инфильтративная аденокарцинома дуктального происхождения, наиболее
часто встречающаяся среди всех карцином;
- Внутрипротоковая карцинома с прорастанием в строму;
- Инфильтративная долевая карцинома, характеризующаяся мелкоклеточной
инфильтрацией долек.
- Быстрометастазирующие карциномы составляют около 15% всех карцином.
Характеризуются прорастанием в сосуды, быстрым недифференцированным
клеточным ростом в межпротоковое пространство. Уровень 5-летней
выживаемости - 55% (3 степень или анеуплоидные опухоли).
2. Размер первичной опухоли, как и размеры, количество и локализация
пораженных лимфоузлов влияют на прогноз:
- при опухоли менее 1 см уровень 10-летней выживаемости - 80%.
- При опухоли размером 3-4 см в диаметре уровень 10 летней выживаемости
- 55%.
- При опухоли 5-7.5 см уровень 10-летней выживаемости - 45%.
Размеры и структура лимфатических узлов, пораженных метастазами:
- при отсутствии пальпируемых лимфоузлов уровень 10-летней выживаемости
- 60%.
- При наличии пальпируемых подвижных лимфоузлов - 50%.
- При спаянных лимфоузлах - 20%.
Количество лимфоузлов, пораженных метастазами, при клиническом
обследовании может быть определено ошибочно. В 25% случаев непальпируемых
лимфоузлов микроскопически обнаруживают опухолевые клетки. У 25% больных
с пальпируемыми лимфатическими узлами при патологоанатомическом
исследовании содержимого акссилярной области не обнаруживают опухолевых
клеток.
- у больных с непораженными лимфоузлами 10-летняя выживаемость 65%.
- При 1-3 пораженных лимфоузлах - 38%.
- При более 4 пораженных узлах - до 13%.
Локализация метастатически пораженных лимфатических узлов.
- подмышечные лимфоузлы первого уровня находятся межу малой грудной
мышцей и широчайшей мышцы спины. 5-летняя выживаемость - 65%.
- Подмышечные лимфоузлы 2-го уровня располагаются кзади от места
прикрепления малой грудной мышцы. 5-летняя выживаемость - 45%.
- Подмышечные лимфоузлы 3-го уровня располагаются медиально к верхнему
краю малой грудной мышцы. 5-летняя выживаемость при поражении - 28%.
Состояния, которые приводят к снижению выживаемости:
- местные рецидивы возникают в области первичной опухоли у 15% больных
после радикальной мастэктомии и у более 50% при метастазах в
подмышечные лимфатические узлы. Рецидивы возникают в течение 2 лет.
Лечение - иссечение, облучение или их комбинации.
- вторичная карцинома молочной железы - лечение такое же, что и
первичного рака. Критерии дифференцировки вторичной карциномы и
метастатического поражения железы:
- гистологическое несответствие говорит в пользу вторичной опухоли,
- вторичная карцинома возникает по истечении 5 лет после лечения
первичной опухоли; развитие метастазов происходит в течение первых
5 лет;
- Отдаленные метастазы развиваются обычно в костях, печени, легких,
реже - в ЦНС и надпочечниках.
Лечение: подтвержденные гистологически рецидивы лечат химио- и
гормональными препаратами.
Гормональная терапия основана на составе гормональных рецепторов в
опухоли. Химиотерапия применяется у больных с Эрц-негативными опухолями и
при неэффективности гормональной терапии. В таких случаях используют
комбинацию циклофосфамида, метотрексата, 5-ФУ и доксорубицина.
Страницы: 1, 2
