3. Затылочные - на задней поверхности черепа у его основания.
4. Тонзиллярные - в области угла нижней челюсти.
5. Поднижнечелюстные - посередине между углом нижней челюсти и подбородком.
Эти лимфатические узлы отличаются от подчелюстной слюнной железы,
имеющей дольчатое строение, меньшими размерами и гладкой поверхностью.
6. Подбородочные - по средней линии несколько сантиметров кзади от
подбородка.
7. Поверхностные шейные - над грудино-ключично-сосцевидной мышцей.
8. Задние шейные - вдоль переднего края трапецивидной мышцы.
9. Глубокие шейные лимфатические узлы - под грудино-ключично-сосцевидной
мышцей. Для того чтобы пропальпировать эти лимфатические узлы, следует
отвести грудино-ключично-сосцевидную мышцу, обхватив ее пальцами.
10. Надключичные - между ключицей и ножками грудино-ключично-сосцевидной
мышцы.
Необходимо обратить внимание на размеры лимфатических узлов, их форму,
подвижность относительно окружающих тканей и друг друга, консистенцию и
болезненность при пальпации. В норме лимфатические узлы обычно не
увеличены, безболезненны, подвижные относительно друг друга.
Диагностика:
Раннее выявление злокачественной меланомы, в том числе и меланомы головы и
шеи, прежде всего зависит от знаний врача и осведомленности пациента.
Например, в Австралии принята программа согласно которой симптомы
злокачественных опухолей кожи изучаются в общеобразовательной школе и
профессиональных школах. В ходе этой программы удалось повысить 5-летнюю
выживаемость при меланомах головы и шеи до 81%. Раннему выявлению меланом
также способствует биопсия "неясных" образований.
Из анамнеза можно подчеркнуть, что меланома развилась из предсуществующего
невуса. Как правило, первые симптомы меланомы - это зуд и небольшое
самопроизвольно останавливающееся кровотечение. Также важнейшими ранними
признаками является изменение размера, плотности,цвета и контура невуса.
Жалобы:
1. На зуд и кровоточивость невуса, или появление на коже пятна, которое
незначительно кровоточит.
2. Появление меланомы на лице, особенно у женщин заставляет их обратиться
к врачу достаточно рано вследствие косметического дефекта.
Осмотр:
1. Края и поверхность меланомы часто неправильные.
2. Цвет меланомы может быть от черного до желтовато-коричневого, от
прозрачно-серого до красного.
3. При пальпации в коже могут обнаруживаться небольшие узелки по периферии
меланомы - саттелиты.
4. Полный осмотр всегда должен включать осмотр прилежащих тканей и
обязательно пальпацию региональных лимфатических узлов.
Типичные виды меланом кожи (данным американских авторов - Philip Rubin,
Clinical Oncology, 1993):
1. Злокачественная лентиговидная меланома. Развивается из
доброкачественных меланотических веснушек Хатчинсона, которые
подвергаются частому воздействию солнца (наиболее часто это лицо и
шея). Образование растет радиально, бывает нескольких цветов. Растет
чаще вертикально.
2. Поверхностная рассеивающая меланома - наиболее частый тип меланомы (60-
70%). Имеет неправильную форму, может различного цвета. Рост происходит
и вертикально, и горизонтально. Этот вид меланомы имеет тенденцию к
ульцерации и кровотечению.
3. Узловатая меланома. Основной рост опухоли идет вертикально. Цвет - как
правило, темно-синий. Края не выражены. Пациент воспринимает такой вид
меланомы как геморрагический волдырь.
Атипичные локализации меланом:
1. У чернокожих меланомы встречаются на ладонах и подошвах.
2. Подногтевые меланомы: первыми признаками являются паронихии, гнойные
заболевания пальцев (симптом Хатчинсона).
3. Слизистые меланомы могут быть неокрашенными или быть различного цвета.
Локализуются в коньюктиве, носовой полости, влагалище, в ротовой
полости, в слизистой прямой кишки.
4. Гигантские невусы волосистой части головы редко подвергаются
озлакочествлению.
5. Отдаленные метастазы (например, в печень) с неизвестным первичным
источником.
6. Увеличенные лимфатические узлы шеи при неизвестной первичной
локализации опухоли встречается у 10% больных меланомой.
Диагностические процедуры:
1. Эксцизионная биопсия тканей находящихся на крае опухоли. "Лезвенная"
биопсия, хотя и удобна, не должна применяться в диагностике, так как
затрудняет патогистологическое определение глубины прорастания
меланомы в кожу.
2. Определение моноклональные антител (S-300) - очень чувствительный
метод. Этот метод может дополнять данные биопсии при дифференциальной
диагностике.
3. Окраска на меланин также может быть полезна в диагностике меланомы.
Стандартизированный подход в диагностике меланомы (предложенный в США)
предполагает следующие диагностические процедуры:
1. Сбор анамнеза
2. Осмотр пациента
3. Рутинные лабораторные методы обследования, включая исследование
биохимического профиля печени.
4. Рентгенологическое исследование грудной клетки
5. Компьютерная томография при 2-3 стадии заболевания, а также
радиоизотопное исследование костей, мозга, печени.
Лечение:
Принципы хирургического лечения меланомы кожи:
1. Адекватным является иссечение первичной опухоли с инвазией до 1.5 мм с
подлежащими тканями отступя 1-3 см от края.
2. При меланомах шеи и головы адекватное иссечение в силу анатомических
особенностей становится не возможным, поэтому проводят максимально
приближенную к адекватной эксцизию опухоли.
3. Диссекция лимфатических узлов. Необходимо проводить у всех пациентов у
кого пальпаторно определяется поражение лимфатических узлов. 30% таких
пациентов могут быть излечены региональной лимфаденэктомией. Для
пациентов с увеличенными лимфатическими узлами и глубокой инвазией
опухоли (более 4 мм) риск отдаленных метастазов очень высок и возможность
излечения низка.
4. Профилактическая диссекция лимфатических узлов. Показана при
значительном шансе вовлечения лимфатических узлов (меланома более 1.5 мм
прорастает в глубину кожи. При меланомах шеи и головы (несколько путей
оттока лимфы) профилактическую диссекцию узлов производить не следует,
однако такие пациенты должны наблюдаться каждые 1-2 месяца у хирурга.
5. При поражении лимфатических узлов шеи проводят радикальную шейную
лимфаденэктомию (операция Крайля).
Хирургическое лечение метастазов в лимфатических узлах шеи основано на
топографических данных о фасциальных листках и футлярах шеи, а также на
особенностях лимфатической системы шеи и закономерностях метастазирования
при различных формах и локализациях опухолей головы и шеи. Чаще всего
метастазами поражаются глубокие лимфатические узлы шеи, залегающие кнутри
от поверхностной фасции. Основной группой глубоких лимфатических узлов
является узлы вдоль внутренней яремной вены - так называется внутренняя
яремная цепочка. Другие глубокие лимфатические узлы шеи располагаются
впереди и ниже подъязычной кости и в зоне бокового треугольника шеи и
надключичной области. Для удаления этих метастазов в 1936 году американский
хирург Теодор Крайль предложил операцию, принцип которой заключается в
одномоментном иссечении шейной клетчатки в следующих границах: средняя
линия шеи, ключица, передний край трапецивидной мышцы; со стороны верхних
отделов - нижний полюс околоушной слюнной железы, и нижний край нижней
челюсти - то есть практически половина шеи. В блок удаляемых тканей кроме
клетчатки лимфатических узлов входит грудино-ключично-сосцевидная мышца,
внутренняя яремная вена, добавочный нерв, подчелюстная слюнная железа, и
нижний полюс околоушной слюнной железы. Передней стенкой препарата
является поверхностная фасция шеи и задней стенкой является 5 фасция шеи,
покрывающая лестничные мышцы. Операция Крайля проводится под наркозом, чаще
используется разрезы, предложенные хирургом - онкологом Мартиным -
звездчатый разрез. Можно пользоваться Z-образным разрезом самого Крайля.
Этот разрез плох тем, что в углах разреза часто возникает некроз. Разрез
Мартина лучше, так как кровоснабжение при этом разрезе лучше. Операцию
Крайля обычно проводят с одной стороны, после нее отмечается значительная
деформация шеи, наступает атрофия мышц, отвисает плечо за счет поражения
добавочного нерва, нарушение иннервации верхнего плечевого пояса. При
необходимости через 2-3 недели выполняют операцию Крайля с другой стороны.
После смерти Крайля старшего, Крайль младший раскритиковал эту операцию в
отношении объема этой операции, и предложил менее травматичную операцию -
шейную диссекцию.
Операция Крайля показана при множественных метастазах в глубокие
лимфатические узлы шеи или при метастазах, спаянных с внутренней яремной
веной, грудино-ключично-сосцевидной мышцей и со стенками фасциальных
футляров. В настоящее время выполняют чаще шейную диссекцию - удаляют
жировую клетчатку шеи (фасциально-футлярное иссечение), удаляют долю
щитовидной железы (или более, исходя из принципов онкологии). В тех
случаях, когда метастазы прорастают внутреннюю яремную вену, то удаляют
дополнительно вену.
Лучевая терапия.
Большинство меланом радиорезистентны. Лучевая терапия в основном не может
быть рекомендована для лечения первичной опухоли или региональных
метастазов, а также как адъювантная терапия.
Химиотерапия.
Ни один химиотерапевтический препарат или их комбинации не дает четкой
регрессии меланомы с метастазами.
Дакарбазин является наиболее активным препаратом), активность отмечается
у 20-25% пациентов). Средний курс, предполагающий ответ на терапию
составляет 4-5 месяцев. В последнее время некоторыми группам исследователей
удалось добиться ответ на терапию в 50% случаев при применении комбинации
химиотерапевтических средств: дакарбазиа, циспластина, кармустина и
тамоксифена.
Иммунотерапия.
1. Использование интерлейкина-2. Это лечение предусматривает удаление
и разъединение большого количества лимфоцитов с помощью лейкафереза.
Затем эти клетки выращивают в лаборатории с их фактором роста -
интерлейкином-2. После этого популяцию этих клеток, которые
называются лимфокин-активированные клетки киллеры переливают
пациенту. Ответ на данную терапию получают в 23% случаев. Длительная
ремиссия при таком виде лечения составляет 8%. Однако, недостатком
данного метода является высокая токсичность (токсические эффекты
отмечаются у 34 - 52% пациентов).
2. Моноклональные антитела к антигенам меланомы. Данный метод
находится в стадии разработки. Отрицательными сторонами метода
является наличие частых аллергических реакций.
3. Вакцины для индукции активных специфических антител находятся в
стадии разработки. В опытах использовались вакцины, полученные из
опухолевой ткани меланомы, которые вводились внутрикожно. Ответ на
такую терапию был получен в 70% случаев, если вакцина создавалась из
клеток опухоли данного пациента.
4. Препарата интерферона. Ответ на терапию интерфероном составляет 15%.
Интерфероны практически не влияют на рецидивы.
5. Интраопухолевое введение бациллы Кальмета-Геррена позволяет достичь
полного излечения меланомы 2 стадии в 67% и выживаемости в 27%.
Прогноз.
1. Типичная 10 летняя выживаемость более 80% для 1 стадии, 50% и выше -
для 2 стадии, 25% - для 3 стадии, и 10% для 4 стадии.
2. Для поверхностных меланом (менее 1.5 мм инвазии) 5 и 10 летняя
выживаемость порядка 95%. При вовлечении в процесс лимфатических узлов
5-летняя выживаемость 30-40%.
3. При инвазивных меланомах уровень инвазии определяет выживаемость.
Присутствие ульцерации уменьшает 5-летнюю выживаемость у пациентов со
2 стадией с 55% до 15%.
4. Метастазы в региональных лимфатических узлах: при отсутствии
метастазов при 1 стадии - выживаемость по сравнению с 1 стадией и
вовлечением в процесс лимфатических узлов падает с 73% до 24%.
5. Метахронные опухоли с задержкой появления метастаза в 3 года в отличие
от синхронных опухолей с рецидивом обладают более худшим прогнозом (64
против 37%). Однако в обоих группах 10 летняя выживаемость порядка
20%.
6. На выживаемость также влияет количество вовлеченных узлов: при
вовлечении в процесс 1 узла 10-летняя выживаемость примерно 60%, в то
время как при поражении 4 узлов 10 - летняя выживаемость менее 20%.
7. Элективная профилактическая нодальная диссекция по данным
рандомизированных исследований проведенных в США (Veronesi et al.)
значимых преимуществ данная методика не имеет в отношении глубоких
инвазий меланомы.
Клинические разработки.
1. Высокодозная химиотерапия комбинированная с аутотрансплантацией
костного мозга находится в стадии разработки.
2. Фракционная лучевая терапия (высокая доза облучения вместо
стандартной дозы, но с длительными промежутками между облучением).
3. Лечение моноклональными антителами конъюгированных с радиоизотопами
- метод находится в стадии разработки.
4. Применение таксола (проводится рандомизированное исследование).
Список использованной литературы.
1. TNM классификация злокачественных опухолей, 4 издание, дополненное и
переработанное. Под ред. Н.Н. Блинова. UICC: www.uicc.ch
2. Ph. Rubin. Clinical Oncology, A Multidisciplinary Approach for
Physicians and Students, 7th Edition, 1993
3. Хирургия, руководство для врачей и студентов, под редакцией В.С.
Савельева. Геоэтар медицина, 1997 год.
4. Marie E. Wood, Paul Bunn. Heamatology/Oncology Secrets, 1994 by Hanley
and Belfus, Inc.
5. American Joint committee on Staqging and End-results Reporting (AJC)
Manual for Staging of Cancer. Chicago, IL: AJC; 1978.
6. Clark WHJr.; Goldman LI; Mastrangelo MJ. Human Malignant Melanoma. New
York, NY: Grunne and Straton; 1979.
7. Лекция по хирургии "Поражение лимфатических узлов шеи"
Страницы: 1, 2
