носящих название nn.erigentes, или nn.pelvici.
Подчревные сплетения дают ветви к прямой кишки преимущественно по ходу
средних прямокишечных артерий. В указанных спинальных нервах содержатся,
помимо парасимпатических, и чувствительные волокна; они достигают прямой
кишки, минуя подчревные сплетения, и передают импульсы, возникающие при
наполнении прямой кишки. Промежностный отдел прямой кишки иннервируется
срамным нервом, содержащим и двигательные и чувствительные волокна.
В отношении оттока лимфы от прямой кишки можно выделить три зоны: нижнюю,
среднюю и верхнюю. Отводящие сосуды нижней зоны - промежностного отдела
кишки - направляются в паховые узлы. Отводящие сосуды средней зоны -
большей части ампулы прямой кишки - оканчиваются в лимфатических узлах
первого этапа, расположенных позади прямой кишки; отсюда лимфа оттекает во
внутренние подвздошные узлы, в узлы области мыса и боковые крестцовые.
Отводящие лимфатические сосуды верхней зоны - остальной части ампулы и
надампулярной части - направляются кверху, в узлы, расположенные у нижней
брыжеечной артерии. Это главный путь оттока лимфы от прямой кишки,
поскольку лимфа от нижнего отдела кишки также направляется частично в эти
узлы.
Классификация по Dukes.
Слизистая
Подслизистая
Мышечный слой
Сероза
Лимфатические узлы
ТNM классификация.
|Т |Первичная опухоль |
|ТХ |Недостаточно данных для оценки первичной опухоли |
|Тis |Преинвазивная опухоль не определяется |
|Т1 |Опухоль инфильтрирует стенку кишки до подслизистой |
|Т2 |Опухоль инфильтрирует мышечный слой стенки кишки |
|Т3 |Опухоль инфильтрирует субсерозу или ткань неперитонизированных |
| |участков ободочной и прямой кишок |
|Т4 |Опухоль прорастает висцеральную брюшину или непосредственно |
| |распространяется на соседние органы и структуры |
Примечание: прямое распространение при Т4 включает распространение на
другие сегменты ободочной и прямой кишок путем прорастания серозы,
например, врастание опухоли слепой кишки в сигмовидную.
N Регионарные лимфатические узлы.
|NХ | Недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов |
|N0 |Нет признаков метастатического поражения регионарных лимфоузлов |
|N1 |Метастазы в 1-3 -х периколических или периректальных лимфатических|
| |узлах |
|N2 |Метастазы в 4 и более периколических или периректальных |
| |лимфатических узлах |
|N3 |Метастазы в лимфатических узлах, расположенных вдоль любого из |
| |указанных сосудов |
М отдаленные метастазы
Группировка по стадиям.
| | | | |По Dukes |
| Стадия 0 |Тis |N0 |М0 | |
|Стадия 1 |Т1 |N0 |М0 |А |
| |Т2 |N0 |М0 | |
|Стадия 2 |Т3 |N0 |М0 |В1 |
| |Т4 |N0 |М0 | |
|Стадия 3 |Любая Т |N1 |М0 |С1 |
| |Любая Т |N2, N3 |М0 | |
|Стадия 4 |Любая Т |Любая N |М1 | |
Примечание: стадия В по Dukes больше коррелирует с Т3 N0М0 и меньше с Т4
N0М0, так же как стадия С по Dukes (любая Т N1М0 и любая Т N2М0)
Анальный канал.
|Т |Первичная опухоль | |
|ТХ |Недостаточно данных для оценки | |
| |первичной опухоли | |
|Т0 |Первичная опухоль не | |
| |определяется | |
|Тis |Преинвазивная карцинома | |
|Т1 |Опухоль до 2-х см в наибольшем |[pic] |
| |измерении | |
|Т2 |Опухоль до 5 см в наибольшем |[pic] |
|Т3 |Опухоль более 5 см в наибольшем |[pic] |
|Т4 |Опухоль любого размера, |[pic] |
| |прорастающая соседние органы: | |
| |влагалище, мочеиспускательный | |
| |канал, мочевой пузырь | |
| |(вовлечение одного мышечного | |
| |сфинктера не классифицируется | |
| |как Т4) | |
|NХ |Недостаточно данных для| |
| |оценки регионарных | |
| |лимфатических узлов | |
|N0 |Нет признаков |[pic] |
| |метастатического | |
| |поражения регионарных | |
|N1 |Метастазы в |[pic] |
| |периректальных | |
| |лимфатических узлах | |
|N2 |Метастазы в подвздошных|[pic] |
| |или паховых | |
| |лимфатических узлах с | |
| |одной стороны | |
|N3 |Метастазы в |[pic] |
| |периректальных и | |
| |паховых лимфатических | |
| |узлах и (или) в | |
| |подвздошных и (или) | |
| |паховых с обеих сторон.| |
М - отдаленные метастазы
Группировка по стадиям
|Стадия 0 |Тis |N0 |М0 |
|Стадия 1 |Т1 |N0 |М0 |
|Стадия 2 |Т2 |N0 |М0 |
| |Т3 |N0 |М0 |
|Стадия 3 А |Т4 |N0 |М0 |
| |Т1 |N1 |М0 |
| |Т2 |N1 |М0 |
| |Т3 |N1 |М0 |
|Стадия 3Б |Т4 |N1 |М0 |
| |Любая Т |N2 N3 |М0 |
|Стадия 4 |Любая Т |Любая N |М1 |
Методика обследования.
Для большинства больных исследование прямой кишки - наиболее неприятный
момент осмотра. Это исследование может вызывать у больного ощущение
дискомфорта. Правильно выполненное исследование в большинстве случаев
безболезненно. У подростков (при отсутствии соответствующих жалоб)
пальцевое исследование прямой кишки можно не проводить, у взрослых это
исследование нужно проводить обязательно, так как есть риск пропустить
бессимптомный рак прямой кишки у больных среднего и пожилого возраста. Для
успешного пальцевого ректального исследования продвигать палец необходимо
мягко и медленно. Поведение врача должно быть спокойным, он должен
объяснить больному, в чем заключается этот метод исследования.
Осмотр заднего прохода и прямой кишки.
Задний проход и прямую кишку можно исследовать в одном из нескольких
положений больного. В большинстве случаев наиболее удобно положение
больного лежа на боку, которое позволяет осмотреть кожу вокруг заднего
прохода и крестцово-копчиковую область. Это положение описано ниже. Позиция
для камнесечения позволяет обнаружить рак верхних отделов прямой кишки. Это
положение также позволяет провести бимануальное исследование и
пропальпировать мягкие ткани таза. Некоторые клиницисты предпочитают
проводить исследование, когда больной стоит, нагнувшись вперед.
Попросите больного лечь на левый бок, так чтобы ягодицы находились у края
стола, и согнуть правую ногу в тазобедренном и коленном суставах. В этом
положении наиболее удобно осматривать задний проход. Накройте больного выше
и ниже места осмотра, для лучше видимости направьте источник света на
задний проход. Наденьте перчатки и обеими руками разведите ягодицы.
Исследуйте крестцово-копчиковую область, обращая внимание на наличие
припухлостей, язв, признаков воспаления или расчесов. У взрослого человека
кожа вокруг заднего прохода содержит больше пигмента и несколько грубее,
чем кожа на ягодицах. Пропальпируйте все подозрительные области, обращая
Страницы: 1, 2, 3
