| |
|Хабаровский филиал ДНЦ ФПД СО РАМН. НИИ охраны материнства и |
|детства |
|к.м.н., ст.н.с. О.В. Островская, к.м.н. Н.Ю. Владимирова, И.А. |
|Баглай, |
|д.м.н., проф. Т.Ю. Пестрикова |
|Обследование женщин при подготовке к беременности |
|(Информационное письмо для врачей-гинекологов) |
|г. Хабаровск, 2000 г. |
|Обследование женщин при подготовке к беременности. |
|Известно, что организм взрослого человека не стерилен. Патогенные и |
|условно-патогенные микроорганизмы, возбудители острых, хронических и|
|латентных инфекций могут вызвать внутриутробную инфекцию, если |
|иммунная система беременной женщины и плацента окажутся |
|несостоятельными. Неблагоприятное влияние на плод и новорожденного |
|могут вызвать возбудители заболеваний, передающихся половым путем |
|(сифилиса, гонореи, трихомониаза, хламидиоза, микоуреаплазмоза, |
|кандидоза), листериоза, бруцеллеза, стафилококки, стрептококки и |
|другие бактерии, а также агенты группы TORCH. В группу TORCH на 27 |
|международном конгрессе в Испании в 1997 г. было решено включить ряд|
|инфекций, имеющих у новорожденных сходную клиническую картину: |
|токсоплазмоз, "otros" - другие, краснуху, цитомегалию, герпетическую|
|инфекцию. В подгруппу "другие" объединены врожденный сифилис, |
|ветряная оспа, ВИЧ, а также инфекции, вызванные энтеровирусами и |
|парвовирусом В19 . |
|Родителям, планирующим желанного, здорового ребенка, желательно при |
|возможности пройти обследование до беременности. Учитывая, что |
|наиболее высокий риск внутриутробной инфекции существует у женщин с |
|дефицитом гормонального, иммунного статуса, при наличии хронических |
|соматических и гинекологических заболеваний, подготовка к |
|беременности должна включать: |
|1. Выявление и лечение хронических заболеваний (сердечно-сосудистые |
|заболевания и болезни почек, сахарный диабет, недостаточность |
|функции других эндокринных желез, анемия, кариозные зубы, тонзиллит,|
|дисбактериоз, вторичные иммунодефицитные состояния и т.д.). |
|2. Генетическое обследование. |
|3. Выявление и лечение гинекологических заболеваний. Согласно |
|"Отраслевым стандартам объемов обследования и лечения в акушерстве, |
|гинекологии и неонатологии" , при эндоцервиците, экзоцервиците, при |
|вульвитах, вульвовагинитах, дисвагинозах, диспареунии, вторичной |
|дисменорее необходимо провести анализ выделений из цервикального |
|канала на ВПГ, хламидии, микоплазму, уреаплазму (выявление ДНК или |
|антигенов), анализ мазков на флору. Абсцесс маточных труб и яичника,|
|острый сальпингит, оофорит, хронический гидросальпингс, пиометра, |
|хроническая воспалительная болезнь матки, параметрит, |
|пельвиоперитонит, киста бартолиниевой железы, эндометриоз матки, |
|маточной трубы, цистоцеле - требуют проведения анализа влагалищных |
|выделений на флору, бактериологического посева. Эрозия, дисплазия, |
|лейкоплакия шейки матки - анализ влагалищного мазка на флору (min) и|
|исследования крови на онкомаркеры (max). |
|4. Выявление и лечение рецидивирующих форм генитального герпеса, его|
|малосимптомных и атипичных форм (уретриты, проктиты, невралгические |
|боли в области таза и внизу живота, трещины, зуд, хронические |
|эндоцервициты, эрозии шейки матки, вагиниты, эндометриты, |
|сальпингоофориты). |
|5. Вирусолого-серологическое обследование для выявления |
|TORCH-инфекций. При обнаружении маркеров TORCH-инфекций - оценка |
|результатов анализов и тактика врача следующая (табл. 1). |
|Таблица 1. Выявление маркеров герпес-инфекций до беременности |
|№ |
|До беременности выявлены маркеры |
|Рекомендации |
|1 |
|Анти-ВПГ или анти-ЦМВ IgG - результат положительный |
|Показатель, свидетельствующий о наличии защитных специфических |
|антител. Никаких действий. |
|2 |
|Анти-ВПГ или анти-ЦМВ IgG - результат отрицательный |
|Отсутствие специфических защитных антител. При беременности возможна|
|первичная инфекция, при которой наиболее высок риск внутриутробного |
|поражения плода. Взять на учет, повторить анализы при беременности. |
|Если во время беременности IgМ положительны, а IgG отрицательны - |
|ввести иммуноглобулин, контроль по УЗИ, дополнительное обследование,|
|тщательное наблюдение при дополнительных неблагоприятных показателях|
|возможно решение вопроса о прерывании беременности. |
|3 |
|Анти-ВПГ или анти-ЦМВ IgМ - результат положительный |
|Показатель активного размножения вируса. Анти-ВПГ IgМ выявляются у |
|10-20% здоровых людей, анти-ЦМВ IgМ выявляются у 7-10% здоровых |
|людей. IgМ самостоятельно распадаются после перехода вируса в |
|состояние латенции. Взять на учет. |
|4 |
|Анти-ВПГ IgМ- результат отрицательный или анти-ЦМВ IgМ- результат |
|отрицательный |
|Активная репродукция вируса отсутствует |
|5 |
|Антиген или ДНК вируса выявлены в цервикальном канале (результат |
|положительный) |
|Возможность восходящего или гематогенного пути заражения плода во |
|время беременности, возможность заражения новорожденного при |
|прохождении через инфицированные родовые пути. |
|Но ВПГ выявляют в шейке матки у 0,6-33% здоровых беременных, ЦМВ - у|
|10-30%. |
|Единого мнения о профилактике нет, вирус нельзя вывести из |
|организма. Эффективность ацикловира, циклоферона, иммуноглобулина |
|при бессимптомном вирусоносительстве сомнительна. |
|Важно поддерживать иммунитет в хорошем состоянии (полноценное |
|питание, разумные физические нагрузки, хороший сон, т.е. здоровый |
|образ жизни, санация хронических заболеваний, атипичных форм |
|генитального герпеса, упорядоченная половая жизнь, техника |
|безопасного секса). |
|Взять на учет, повторить анализ при беременности. |
|Таблица 2. Выявление маркеров токсоплазмоза до беременности. |
|Выявлены маркеры |
|анти-ТОХО IgМ - результат отрицательный |
|и |
|анти-ТОХО IgG - результат отрицательный |
|Иммунитет к токсоплазмозу отсутствует (51% женщин детородного |
|возраста). |
|Существует опасность первичного токсоплазмоза во время беременности.|
|Женщинам до и во время беременности рекомендовать не есть сырое и |
|полусырое мясо, а только хорошо термически обработанное. При работе |
|на даче одевать перчатки. Ежедневно, в перчатках вычищать кошачьи |
|туалеты (заразными выделения становятся через 24 часа, в течение 1-3|
|суток ооцисты созревают и сохраняют инфекционность до 2-х лет). Не |
|целоваться с кошками. Во время беременности анализ повторить. |
|анти-ТОХО IgМ результат положительный |
|или |
|анти-ТОХО IgG результат положительный |
|Острая или подострая фаза заболевания (3-8% женщин детородного |
|При наличии клинических симптомов лечение хлоридином (синонимы: |
|тиндурин, дараприм, пириметамин). Одновременно назначают фолиевую |
|кислоту и сульфаниламиды. |
|"Спокойная" группа. Наличие иммунитета (25-50% женщин детородного |
|возраста в Москве, Европе, США, 31% - в Хабаровске, 90% - в Африке).|
|Женщина переболела манифестной или скрытой формой токсоплазмоза. |
|Лечение не требуется. Опасно только первичное заболевание во время |
|беременности. |
| В странах Европы (Франция, Австрия, Голландия) скрининг |
|токсоплазмоза проводят в начале беременности. При наличии анти-ТОХО |
|IgG и отсутствии анти-ТОХО IgМ беременность защищена и повторные |
|анализы не нужны. При отсутствии анти-ТОХО IgG делают повторное |
|исследование. При определении первичной инфекции с 4-х кратным |
|подъемом титра антител риск передачи составляет 40%, решается |
|вопрос о прерывании беременности или проведении лечения. Возможны |
|ложноположительные и ложноотрицательные результаты. Только после |
|искусственного прерывания беременности можно точно определить, |
|произошло ли на самом деле инфицирование плода. Во Франции, Австрии,|
|ФРГ на 1000 новорожденных приходится 1-8 детей с врожденным |
|токсоплазмозом [5]. |
|Таблица 3. Выявление маркеров краснухи до беременности. |
|Выявлены антитела против вируса краснухи |
|IgМ - результат отрицательный |
|IgG - результат отрицательный |
|Иммунитет к краснухе отсутствует (у 10-30% женщин детородного |
|Опасность заболеть краснухой во время беременности высока при |
|эпидемических вспышках краснухи, при контакте с больными или |
|вирусоносителями. Для профилактики краснухи во время беременности |
|желательно сделать прививку. Можно сделать прививку без |
|предварительного обследования, т.к. прививка безопасна для тех, у |
|кого есть антитела к вирусу краснухи. Сделать прививку следует не |
|менее, чем за 2-3 месяца до зачатия. |
|IgМ результат положительный, IgG - результат отрицательный |
|IgМ результат положительный, IgG результат положительный |
|Острая и подострая фаза заболевания |
|IgМ- результат отрицательный и IgG результат положительный |
|Наличие защитного иммунитета, регистрируется у 60-90% женщин |
|детородного возраста. Женщина переболела краснухой в типичной или |
|стертой форме (без сыпи). Второй раз краснухой не болеют. Оснований |
|для беспокойства нет. |
|Ранее в России большинство детей переболевали краснухой в раннем |
|возрасте, поэтому краснуха беременных и краснушная эмбриопатия не |
|были большой проблемой. В настоящее время большая часть детей |
|воспитывается дома, и существует опасность более высокого риска |
|врожденной краснухи в будущем. Поэтому важно вакцинировать девочек в|
|возрасте 12-14 лет и женщин детородного возраста. При заражении |
|женщины краснухой до 17 недель беременности риск эмбриопатий |
|составляет 40-50%. При подтверждении диагноза серологическими |
|тестами показано срочное прерывание беременности. При обследовании в|
|более поздние сроки гестации при выявлении "антирубелла IgМ +" риск |
|эмбриопатий меньше, но безопасный прогноз не гарантирован. |
|Заражение беременных в первую половину беременности парвовирусом В19|
|может привести к эмбриопатии. Парвовирусная В19-инфекция |
|характеризуется незначительным нарушением общего состояния, |
|невысокой температурой, сыпью (симметричной, часто флюктуирующей, |
|кружевной на туловище и конечностях и сливной на щеках), иногда |
|артралгиями. Риск врожденной инфекции недостаточно изучен. |
|В последние годы в России наблюдается рост заболеваемости сифилисом |
|и гепатитами с парентеральным путем заражения. Нелеченный или плохо |
|леченный сифилис беременной женщины приводит к тяжелым формам |
|врожденного сифилиса с инвалидизацией детей, мертворождению, |
|рождению детей с пороками развития. Поэтому важно выявить и вылечить|
|сифилис до беременности. |
|Свежая инфекция вирусным гепатитом В или носительство HbsAg может |
|привести к вертикальной передаче инфекции в пре-, интра- или |
|постнатальный период. Инфицирование в раннем возрасте часто связано |
|с формированием хронического гепатита с высокой вероятностью исхода |
|в цирроз и гепатоцеллюлярную карциному. Риск вертикальной передачи |
|при свежем инфицировании - 90%, при носительстве антигена - 60%. |
|Согласно приказа Минздравмедпрома России № 226/79 от 03.06.96 и |
|национального календаря профилактических прививок от 18.12.97 |
|введена сплошная вакцинация новорожденных против гепатита В вне |
|зависимости от уровня носительства HbsAg. Эта мера направлена на |
|предотвращение ракового заболевания печени и снижения уровня |
|носительства в популяции. Учитывая, что вирус гепатита В может |
|передаваться через разные биологические жидкости: слюну, кровь, |
|сперму, вагинальный секрет, менструальную кровь - |
|матери-вирусоносители должны тщательно соблюдать |
|санитарно-гигиенические правила по уходу за ребенком, избегать |
|близких контактов особенно до выработки у ребенка постпрививочного |
|иммунитета. |
|Литература: |
|1. Отраслевые стандарты объемов обследования и лечения в акушерстве,|
|гинекологии и неонатологии. Под ред. В.И. Кулакова, В.Н. Серова, |
|Ю.И. Барашнева. - М., 1999. - с. 247. |
|2. Т.В. Семенова, Д.Г. Красников, А.Р. Судариков // Акуш. и |
|гинекологических., 1990, №6. - с. 70-75. |
|3. В.К. Таточенко. Педиатру на каждый день. Справочник по |
|лекарственной терапии. М., 1997 |
|4. T.I. Libro, E. Domenech, R. Gastro et all.// An. Esp. Pediat. |
|(исп.) - 1997. - p 58-62 |
|5. W.J. Kolloffel, J.A. Kaan. Toxoplasmosis. // Pharm. Weeklad, |
|1995; 130 (1): 10-6. |
