МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ
АКАДЕМИЯ им. И.М. Сеченова
КАФЕДРА ХИРУРГИИ
МЕДИКО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА
История болезни
Куратор: студент 12 группы 5 курса
медико-профилактического факультета
Козлов С.В.
Преподаватель: профессор Кургузов О.П.
=Мосвка1998=
Ф.И.О. больного: Смекалов Владимир Иванович
Возраст: 63 года
Народность: русский
Образование: высшее
Профессия: радиотехник
Место работы: в данный момент на пенсии (2 гр инвалидности по поводу
облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей), ранее работал в
телевизионной мастерской, на заводе;
Место жительства: Западный АО, ул. Партизанская д.47 кв. 2
Дата и час поступления в стационар: 22 апреля 1998 года в 1600
Дата выписки:
Диагнозы:
1. направившего лечебного учреждения: облитерирующий атеросклероз сосудов
нижних конечностей;
2. при поступлении: облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей,
окклюзия правой наружной подвздошной артерии и левой поверхностной
бедренной артерии; состояние после бедренно-подколенного шунтирования;
клинический диагноз: облитерирующий атеросклероз сосудов нижних
конечностей (III стадия), окклюзия правой наружной подвздошной артерии и
левой поверхностной бедренной артерии; состояние после бедренно-
подколенного шунтирования; ишемическая болезнь сердца, постинфарктный
кардиосклероз, гипертоническая болезнь, склеротическая стадия»;
Операция: 14.05.1998г. проведена операция: ревизия бедренных сосудов
справа;
Обезболивание: интубационный наркоз
Осложнения:
Исход болезни: прогрессирование атеросклеротического процесса;
Группа крови I, резус фактор положительный.
Жалобы больного
Жалобы на интенсивные ноющие боли в икроножной мышце и стопе правой
нижней конечности, возникающие при ходьбе (проходит без остановки 25-30
метров) или реже - в покое, выраженную мышечную слабость и зябкость в обеих
ногах, периодически возникающие головные боли (пульсирующие, локализуются в
затылочной области), связанные с эпизодами повышения артериального
давления.
История настоящего заболевания
(anamnesis morbi)
Считает себя больным с 1963 года, когда впервые при быстрой ходьбе
возникли резкие боли в левой икроножной мышце, которые проходили после
остановки. По поводу данных болей обратился в поликлинику по месту
жительства, где было проведено амбулаторное лечение (какое именно больной
вспомнить затруднился). Проведенное лечение не имело положительного
эффекта: боли постепенно нарастали (возникали при меньшей физической
нагрузке).
В 1985 году обратился в платную поликлинику, где было проведено
обследование и курс лечения. После проведенной медикаментозной терапии
(препараты больной вспомнить затруднился) боли в левой икроножной мышце
исчезли.
В 1989 году боли (в левой икроножной мышце) возобновились и стали
нарастать. В данный период в поликлинике по месту жительства было проведено
лечение (трентал, пармидин) с незначительным эффектом: боли незначительно
уменьшились, но не исчезли). В 1991 году на фоне того же лечения (трентал,
пармидин) боли (в левой икроножной мышце) вновь стали нарастать. Из
поликлиники по месту жительства для проведения обследования и лечения
направлен в 71ГКБ. Проведено обследоване (ангиография, рентгенография,
исследование мочи, крови). Выявлено нарушение проходимости поверхностной
бедренной артерии слева. 5 мая 1991 года больной прооперирован (бедренно-
подколенное шунтирование).После проведенного оперативного лечения боли
исчезли. До 1995 года, в связи с отсутствием болей, не принимал никаких
лекарственных препаратов.
В 1995 году при ходьбе появились ноющие боли в правой икроножной
мышце, а затем (примерно через месяц) и в правой стопе. Данные боли
возникали при прохождении около 50м. В поликлинике по месту жительства
назначен трентал, пармидин (данные препараты принимает до настоящего
времени). Лечение имело незначительный положительный эффект (проходил до
остановки немногим более 50м).
В марте 1998 года для проведения планового обследования и лечения
госпитализирован в 71ГКБ. Проведено обследование (исследование крови, мочи,
ЭКГ, рентгенография), лечение (трентал, пармидин). Направлен в 1 градскую
больницу, где после проведенного обследования (ангиография, ЭКГ,
исследование крови, мочи, ультразвуковое исследование) было предложено
оперативное лечение, от которого больной отказался.
Последняя госпитализация (плановая) - 22 апреля 1998 года. Проведено
исследование крови, мочи, ЭКГ. Лечение: трентал, прамидин, вазопростан.
История жизни больного
(anamnesis vitae)
Смекалов В.И. родился 1 июля 1934 года в г. Семипалатинск в семье
служащих первым ребенком по счету. Родители в данный период были здоровы
(возраст матери - 31год, отца - 28 лет). Вскармливался молоком матери.
Развивался нормально. В школу пошел с 7 лет, учился хорошо. Окончил 10
классов средней школы.
В 1951 году поступил в военно-техническое Ульяновское училище, где
обучался до 1955 года. Условия жизни, питание в данный период
удовлетворительные. Профессиональные вредности отрицает.
1955-1958гг - служба в армии (в г. Москва). Условия жизни, питание в
данный период удовлетворительные. Профессиональные вредности отрицает.
В 1958 году демобилизован (в связи с сокращением вооруженных сил). В
этом же году устроился на роботу телемастером. Продолжительность рабочего
дня в данный период 8 часов, питание регулярное трехразовое,
профессиональные вредности отрицает.
С 1976 году работал на заводе в должности заместителя начальника
отдела снабжения, где работал до 1988 года. Продолжительность рабочего дня
в данный период 8 часов, питание регулярное трехразовое, профессиональные
вредности отрицает.
В 1988 году вышел на пенсию (инвалидность 2 гр по облитерирующему
атеросклерозу сосудов нижних конечностей).
Женат. Сын погиб при прохождении воинской службы. Дочь, 32 лет,
здорова.
В данный момент проживает один в отдельном загородном доме (3 комнаты,
санитарно-бытовые условия удовлетворительные). Питание трехразовое,
регулярное, достаточное. В рацион питания входят мясные и молочные
продукты.
Перенесенные заболевания, травмы и оперативные вмешательства: 1946 год
(12лет) - малярия; 1976год (42 года) и 1985 год (51 год) - инфаркт
миокарда; 1972 год (38 лет)- множественные переломы ребер; артериальная
гипертензия с 1963 года (30 лет).
Мать умерла в 1987 году в возрасте 84 лет (причину смерти уточнить
затруднился), отец умер в 1988 году в возрасте 82 лет (онкологическое
заболевание). Заболевания в семье болезнями обмена, психическими болезнями
отрицает.
Аллергические реакции отрицает.
Вредные привычки: курение (1 пачка сигарет в день) в течение 50 лет;
алкоголь (примерно по 100 грамм 2 раза в мес).
Отмечает донорство: 4 раза (во время учебы в военном училище).
Настоящее состояние больного
(status praesens)
Общее состояние больного удовлетворительное, положение активное,
выражение лица без болезненных проявлений. Телосложение среднее.
Упитанность умеренная.
Температура тела 36,7оС. Рост 172см. Масса тела - 68 кг.
Кожные покровы (за исключением кожных покровов нижних конечностей)
бледной окраски, влажные. Конъюнктива век с обеих сторон бледно-розовой
окраски. Оволосение по мужскому типу. Ногтевые пластинки пальцев кистей без
патологических изменений. Кожа эластична, тургор в норме. В левой паховой
области и в области медиальной поверхности левого коленного сустава имеются
линейные рубцы, не спаянные с подлежащими тканями.
Подкожная жировая клетчатка развита умеренно. Толщина жирового слоя у
пупка - 1,5см, в области угла лопатки - 3см. Отеков нет.
Пальпируются единичные паховые лимфоузлы размером 5 мм, эластической
консистенции, подвижные, безболезненные, не спаянные между собой и с
окружающими тканями.
Общее развитие мышечной системы умеренное. Атрофий, гипертрофий
мышечного аппарата, уплотнений в толще мышц не выявлено. Тонус мышц верхних
конечностей в норме.
При исследовании костей (череп, грудная клетка, позвоночник, таз,
конечности) утолщений, деформаций не выявлено. Болезненность при пальпации,
перкуссии и нагрузке по оси не возникает.
Суставы нормальной конфигурации, кожные покровы над ними бледной
окраски. Соотношение суставных концов правильное. Пальпации над областью
суставов безболезненна. Движения в суставах (активные и пассивные) в полном
объеме, безболезненны.
Щитовидная железа не визуализируется, не видна при глотании, не
пальпируется.
Молочные железы не увеличены, симметричны, патологические
новообразования не пальпируются, кожные покровы над ними - бледной окраски.
Органы дыхания
Жалобы на одышку, возникающую при незначительной физической нагрузке
(при вставании с кровати).
Дыхание через нос свободное; обоняние нормальное. Голос чистый, звонкий.
Пальпация в области корня носа, лобных и гайморовых пазух безболезненна.
При мануальном обследовании: гортань нормальной формы, безболезненна,
припухлостей нет.
Форма грудной клетки цилиндрическая. Обеполовины грудной клетки
симметричны. Над- и подключичные ямки, ширина межреберных промежутков
Страницы: 1, 2, 3, 4, 5, 6