метаболических (гипогликемия, гипокальциемия, гипомагнезиемия и т.д.),
которые сопровождаются повышенной нервно-рефлекторной возбудимостью или
повышением внутричерепного давления. Монотонный крик может
свидетельствовать о врожденной гидроцефалии и билирубиновой энцефалопатии.
“Гнусавый” оттенок крик приобретает при поражении каудальной группы
краниальных нервов или надъядерных волокон снабжающих эти ядра.
Частотная характеристика крика новорожденного соответствует 400—650
Гц (то есть нотам до — соль первой октавы). Появление крика с частотой 8О0-
1200 Гц с возрастающе-убывающей мелодией свидетельствует о наличии у
ребёнка боли.
Тремор определяется как периодическое колебание вокруг фиксированной
оси определенной амплитуды и частоты. Он встречается почти у половины
новорожденных и, наряду с флексорной мышечной гипертонией, стойкими
рефлексами новорожденных и высокими периостальными рефлексами, определяет
состояние jitteriness, которое у здоровых детей обусловлёно
гипернорадреналинемией, однако может быть также следствием гипергликемии,
гипокальциемии, гипомагензиемии, наркотического абстинентного синдрома,
сепсиса, 1 стадия гяпоксически-ишемической энцефалопатии, внутричерепного
кровоизлияния. Низкоамплитудный высокочастотный тремор при крике или
возбужденном состоянии новорожденного, а также некоторых стадиях сна
являются физиологическим явлением. По распространенности тремор может
захватывать подбородок, язык, а также конечности.
Мышечный тонус является важнейшей характеристикой двигательной
активности новорожденного. Можно говорить об активном мышечном тонусе
ребенка (поза) и пассивном, величина которого определяется при проверке
подвижности в суставах. У здорового доношенного ребенка отмечается так
называемая эмбриональная поза вследствие флексорного повышения тонуса (руки
согнуты во всех суставах, приведены у туловищу и прижаты к грудной клетке,
кисти сжаты в кулаки, большие пальцы кистей рук лежат под четырьмя
остальными; ноги согнуты в суставах и отведены в бедрах, в стопах
преобладает тыльное сгибание). В ряде случаев отмечаются преимущественное
физиологическое повышение мышечного тонуса в руках по сравнению с ногами и
экстензия шеи. Об активном мышечном тонусе новорожденного можно судить
также при удержании ребенка в воздухе лицом вниз, при этом голова ребенка
располагается на одной линии с туловищем, руки ребенка слегка согнуты, а
ноги вытянуты.
Ориентировочными показателями нормального пассивного мышечного тонуса
являются: при движениях головы в сторону подбородок касается акромиального
отростка; разгибание рук в локтевых суставах возможно до 180°, сгибание в
лучезапястных суставах до 150°, отведение в сторону согнутых бедер на 75° в
каждую сторону; разгибание ноги в коленном суставе при согнутом под углом
90° бедре в можно до 150°; дорсальное сгибание стоп составляет 120°. При
проведении тракции новорожденного (подтягивании за запястья) при нормальном
мышечном тонусе происходит незначительное разгибание локтевых суставах,
после чего наступает снова повышение тонуса во флексорах с подтягиванием
ребенка к рукам исследователя.
Мышечный тонус может изменяться в зависимости от конституции и
физиологического состояния ребенка. Поэтому нестойкие и незначительные
изменения в мышечном тонусе не надо рассматривать как заведомо
патологические. Меняющийся тонус в одной и той же группе мышц называется
мышечной дистонией.
Повышение мышечного тонуса проявляется усилением флексорной гипертонии (в
состояние подвешивания у ребенка резко согнуты руки и ноги, при тракции
отсутствует фаза разгибания), угловые показатели, указанные выше,
существенно снижены. Подобное повышение мышечного тонуса характерно для
начальных стадий гипоксически-ишемической энцефалопатии, внутричерепных
кровоизлияний. В ряде случаев происходит повышение тонуса экстензорной
группы мышц, что проявляется исчезновением флексорной гипертонии, а в
состоянии подвешивания лицом вниз голова ребенка запрокинута, руки
разогнуты. Экстензорная гипертония максимально выражается в виде
опистотонуса: голова запрокинута, ноги разогнуты и часто перекрещены.
Экстензорное повышение мышечного тонуса характерно для III стадии
гипоксически-ишемической энцефалопатии, менингитов, энцефалитов,
внутричерепных кровоизлияний (особенно в заднюю черепную ямку). Для
билирубиновой энцефалопатии также характерна специфическая поза ребенка с
“вытянутыми” конечностями и сжатыми в кулаки кистями рук.
Снижение мышечного тонуса может быть локальным и генерализованным.
При генерализованном снижении мышечного тонуса отмечается специфическая
поза новорожденного — поза «лягушки» (разогнутые во всех суставах
конечности, бедра отведены и наружно ротированы, живот широкий и
упощенный). Объем пассивных движений увеличен, при подвешивании лицом вниз
голова и конечности свисают, при тракции отсутствует фаза сгибания и голова
закрокидывается назад. Генерализованная гипотония может быть признаком
большинства соматических и неврологических заболеваний периода
новорожденности (сепсис, пневмония, синдром дыхательных расстройств,
внутриутробные инфекции различной этиологии, метаболические нарушения, 11-
111 стадий гипоксически-ишемической энцефалопатии, внутричерепные
кровоизлияния, спинальная родовая травма, нервно-мышечные заболевания (в
т.ч. болезнь Верднига-Гоффманна). Необходимо отметить, что мышечная
гипотония может быть признаком индивидуальных особенностей эволюции
спинного мозга (доброкачественная мышечная гипотония Уолтона) или мозжечка.
Локальная гипотония может быть обусловлена соответствующими иннервации
невральными (травматическая невропатия, плексопатия) или сегментарными
нарушениями (родовая спинальная травма).
Оценка рефлекторной деятельности осуществляется на основании не менее
трехкратной проверки данного рефлекса. При сохранении амплитуды рефлекса во
всех трех пробах, или незначительном снижении амплитуды в третьей рефлекс
считается нормальным: при низком исходном значении амплитуды, сохраняющимся
в трех пробах или прогрессивно снижающимся при повторном тестировании
рефлекса, а также при необходимости повторной стимуляции для получения
рефлекса, он считается сниженным. Нормальная амплитуда рефлекса при первом
тестировании и последующее ее снижение или исчезновение рефлекса говорит о
его истощаемости. Высокая амплитуда рефлекса или ее возрастание по мере
тестирования свидетельствует о повышении рефлекса. Под зкзальтацией
рефлекса понимается его спонтанное возникновение или возникновение на
неадекватную стимуляцию, отсутствие угасания и включение защитных
механизмов. Исследование можно сокращать по времени за счет соединения в
одном приеме (маневре) проверки нескольких рефлексов (Моро и верхнего
хватательного, опоры и шагового).
Периостальные (сухожильные, глубокие) рефлексы у новорожденного ребенка
достаточно лабильны, и их оценка, изолированно от других показателей
малоинформативна. Наиболее регулярно вызываются коленные рефлексы, в
минимальный объем исследования новорожденного можно включить изучение
ахилловых, биципитальных и карпорадиальных рефлексов. Симметричное снижение
или угнетение периостальных рефлексов может отмечаться при общем угнетении
центральной нервной системы вследствие соматических и метаболических
заболеваний новорожденных, а также при 11 и 111 стадиях гипоксически-
ишемической энцефалопатии, родовой спинальной травме, наследственных нервно-
мышечных заболеваниях. Асимметричное снижение или угнетение рефлексов может
свидетельствовать о невральном или сегментарном спинальном поражении в
соответствии с зонами иннервации.
Симметричное повышение или экзальтация периостальных рефлексов характерны
для ряда соматических и метаболических заболеваний и состояний
новорожденных (например, гипогликемия, гипокальциемия и т.д.), а также при
вышеописанном явлении jitteriness, 1 стадии гипоксически-ишемической
энцефалопатии, внутричерепных кровоизлияниях и других состояниях,
сопровождающихся внутричерепной гипертензией. Асимметричное повышение
периостальных рефлексов вместе с гипокинезией, повышением мышечного тонуса
и краниальной иннервации может быть свидетельством поражения прецентральной
извилины противоположного полушария головного мозга или нисходящих
пирамидных путей.
Тестирование брюшных и кремастерных рефлексов имеют ограниченную ценность в
неонатологии из-за их непостоянства по выявляемости и выраженности.
Особое значение имеет проверка рефлексов новорожденных (“первичных”,
“безусловных” рефлексов). Большинство рефлексов новорожденных, отражает
эволюционную зрелость ребенка, его функциональное состояние и лишь
некоторые из них имеют определенно топическое значение. В связи с их
многочисленностью необходимо остановиться на наиболее информативных. При
поглаживании кожи ребенка в области угла рта возникает поворот головы в
сторону раздражителя (поисковый рефлекс), при лёгком прикосновении пальцем
к губам новорожденного отмечается вытягивание губ (хоботковый рефлекс), при
вкладывании соски в рот возникают сосательные движения (сосательный
рефлекс). При надавливании на область тенара ребенок открывает рот,
наклоняет голову, сгибает плечи и предплечья (ладонно-ротовой рефлекс
Бабинского), при вкладывании пальцев в руку новорожденного возникает захват
пальцев исследователя (верхний хватательный рефлекс), а в случае
возможности приподнимания ребёнка (рефлекс Робинсона).
Рефлекс Моро является полимодальным по способу вызывания, что обусловлено
его принадлежностью к так называемой startle — реакции (реакции
вздрагивания) или arousal — реакции (реакции пробуждения), то есть довольно
сложному поведенческому акту новорожденного. Рефлекс Моро может возникать
на слуховые раздражители (хлопок), тактильные и вестибулярные раздражители
(похлопывание по пеленальнику, перемещение положения туловища ребенка и
т.д.). В ответ на раздражение возникает отведение рук новорожденного в
стороны и разжимание кистей рук (1 фаза), после чего руки возвращаются в
исходное положение (II фаза).
При раздражении кожи спины вдоль позвоночника новорожденный изгибает
туловище дугой, открытой в сторону раздражения (рефлекс Галанта).
Ребенок, поднятый под мышки, сгибает ноги во всех суставах, а
поставленный на опору стоит на полусогатуых ногах (рефлекс опоры), при
наклоне ребенка вперед ребенок делает шаговые движения (шаговый рефлекс),
при этом возможно скрещивание ног в нижней трети голени.
В положении ребенка на животе при прикладывании ладоней исследователя к его
стопам возникает рефлекторное отталкивание и ползание (рефлекс Бауэра). При
надавливании на подушечку стопы в области II-III пальцев возникает
подошвенное сгибание (нижний хватательный рефлекс Веркома), при штриховом
раздражении подошвы возникает её разгибание и веерообразное расхождение
пальцев (рефлекс Бабинского). Сроки угасания основных рефлексов и реакций
новорожденных по Л. О. Бадаляну с соавт. (1980) представлены на рисунке 1.
Изменение в активности рефлексов новорожденных может быть обусловлено
теми же состояниями, что и изменения периостальных рефлексов. Снижение
ладонно-ротового и верхнего хватательного рефлекса, а также рефлекса
Робинсона могут свидетельствовать о поражении соответствующих шейных
сегментов спинного мозга. Это же касается и рефлекса Моро, однако его
снижение может быть обусловлено и стволовыми поражениями. Состояние
рефлекса Моро является одним из основных показателей общего функционального
состояния новорожденного. Другими важными показателями общего
функционального состояния новорожденного служат нижний подошвенный рефлекс
и рефлекс Бабинского, исчезновение которых возникает при тяжелом угнетении
нервной системы. Необходимо отметить, что шаговый рефлекс и рефлекс опоры
часто отсутствуют у крупных детей, рефлекс Галанта иногда появляется после
5-х суток жизни.
Своеобразие рефлекторной деятельности новорожденного ребенка является
наличие специфических вестибулярных рефлексов. При наклоне головы
новорожденного, лежащего на спине, повышается флексорный тонус в руках, а
экстензорный — в ногах, при разгибании головы — противоположная реакция
(симметричный шейнотонический рефлекс). При повороте головы ребенка в
сторону происходит разгибание в руке и ноге на стороне поворота и сгибание
на противоположной стороне. Наиболее выражены шейно-тонические рефлексы у
детей 36—37 недели гестации и их чрезмерная выраженность у доношенного
новорожденного встречается при II стадии гипоксически-ишемической
энцефалопатии, билирубиновой энцефалопатии, внутричерепных кровоизлияниях.
Функцию вегетативной нервной системы у новорожденного можно оценить
по балансу влияний симпатических и парасимпатических структур вегетативной
нервной системы. Среди показателей вегетативной функции новорожденного
ребенка иеобходимо выделить состояние зрачков, кожных покровов, уровень
артериального давления, частоту сердцебиения и дыхания, ритм и
самостоятельность дыхания, перистальтику кишечника и бронхиальную секрецию.
При симпатикотонии отмечается мидриаз, артериальная гипертензия,
тахикардия, тахипноэ, “судорожное” дыхание, снижение перистальтики
кишечника, скудная слюнная и бронхиальная секреция. Со стороны кожных
покровов отмечается бледность и преобладание белого дермографизма.
Преобладание симпатикотонии отмечается в острую фазу ряда
соматических заболеваний новорожденных (сепсис, пневмония), а также
характерно для 1 стадии гипоксически-ишемической энцефалопатии, дебютов
менингоэнцефалитов. В связи с гипернорадреналинемией симпатикотонические
состояния сопровождаются тремором.
Доминирование парасимпатического (и содружественного ему
серотонинергического) тонуса проявляется миозом, артериальной гипотензией,
брадикардией и брадипноэ, аритмичным дыханием с эпизодами апноэ, обильной
слюнной и бронхиальной секрецией. Кожные покровы гиперемированы,
дермографизм, как правило, красный. Преобладание парасимпатикотонии
характерно для тяжелых (иногда, терминальных) форм соматических и
неврологических заболеваний (сепсис, синдром дыхательных расстройств,
менингоэнцефалит, 11 стадия гипоксически-ишемической энцефалопатии,
субтенториальные кровоизлияния). Чаще в неонатологической практике
отмечается неустойчивость вегетативного тонуса (синдром вегетатавной
дистонии или синдром вегетативно-висцеральных дисфункций), что проявляется
лабильностью диаметра зрачков, частоты и ритма сердцебиений и дыхания,
меняющейся бронхиальной и слюнной секреции. Кожные покровы принимают
пятнистый (“мраморный”) оттенок. Если при повороте новорожденного на бок
нижняя половина туловища становится гиперемичной, верхняя — бледной
(симптом “арлекина»), можно предположить незрелость вегетативной регуляции
у недоношенных детей и детей с задержкой внутриутробного развития, а также
синдром вегетативной дистонии у доношенных детей, что чаще встречается при
внутричерепных кровоизлияниях.
Необходимо отметить, что динамическое изучение состояния нервной системы
здоровых новорожденных свидетельствует о наличии почти у половины детей
транзиторных физиологических изменений в неврологическом статусе ребенка,.
заключающихся в преходящем косоглазии или эпизодически плавающих движениях
глаз, снижении реакции на осмотр, нестойком треморе и незначительном
изменении амплитуды периостальных рефлексов, незначительном повышении
наиболее физиолгического мьшечного тонуса, снижении рефлексов Моро,
Галанта, шагового и опоры в первые четверо суток жизни при наличии
соответствующей динамики: преобладание симптомов угнетения в первые сутки
жизни с нарастанием угнетения на вторые сутки и наименьшими проявлениями
угнетения к четвертым суткам исчезающих в конце периода новорожденности.
Поэтому для отнесения того или иного отклонения в неврологическом статусе
новорожденного к категории физиологических или патологических необходимы
его
оценка в связи с другими явлениями, динамическое наблюдение, а в ряде
случаев использование адекватных дополнительных методов исследования.
Страницы: 1, 2
