артериальной гипертензии другой этиологии.

У некоторых больных с артериальной гипертензией на почве стеноза почечной

артерии выявляют высокий уровень эритроцитов и гемоглобина в крови

вследствие стимуляции клетками юкстагломерулярного комплекса продукции

эритропоэтина.

Удовлетворительная суммарная функция почек сохраняется относительно

долго, причем отмечают высокий уровень осмотического концентрирования. Это

объясняют снижением объема клубочковой фильтрации и почечного кровотока,

что приводит к усилению реабсорбции в канальцах.

Изотопная ренография является ценным методом исследования функционального

состояния почки на стороне стеноза. Она особенно эффективна при

одностороннем поражении почечной артерии, когда имеется асимметричность

ренограмм с двух сторон. Большое значение в диагностике вазоренальной

гипертензии имеют также динамическая сцинтиграфия и непрямая почечная

ангиография, которые позволяют не только выявить функциональную значимость

стеноза, но и дать количественную оценку функциональных изменений в

паренхиме почки, рассчитав их с помощью компьютера.

Экскреторная урография при обследовании больных вазоренальной

гипертензией обнаруживает разницу в размерах почек и характеризует функцию

каждой из них. Применяют методику серийной урографии, позволяющую уловить

нарушение функции почки на стороне стеноза в первые минуты после введения

рентгеноконтрастного вещества. В вену вводят 40 мл 60—80 % раствора

рентгеноконтрастного вещества (уротраст, урография, верография и т.п.) в

течение 20—30 с и делают снимки на 1; 3; 5; 10 и 20-й минуте. Один из

снимков (на 10-й минуте) производят в вертикальном положении больного.

Экскреторная урография позволяет установить ряд признаков, характерных для

стеноза почечной артерии: 1) замедленное появление рентгеноконтрастного

вещества в чашечно-лоханочной системе; 2) уменьшение почки в длину на 1 см

и более, что указывает на атрофию почки; 3) ранняя и стойкая нефрограмма;

4) гиперконцентрация рентгеноконтрастного вещества на поздних снимках; 5)

отсутствие функции почки. Последний признак при наличии нормального

изображения чашечно-лоханочной системы на ретроградной пиелограмме

указывает на тромбоз или эмболию почечной артерии. Патофизиологической

основой первого, третьего и четвертого признаков является снижение

фильтрации и повышение реабсорбции в почке на стороне стеноза ее артерии.

Второй этап обследования состоит в проведении почечной ангиографии

(аортографии, которую по показаниям дополняют селективной артерио- и

венографией почки). Если предварительно не проведена экскреторная

урография, ее выполняют как фазу аортографии. При подозрении на наличие

опухоли надпочечника аортографию выполняют в один день с пневморетро-

перитонеумом и томографией.

Почечная ангиография — единственный метод диагностики различных форм

поражения почечной артерии при вазоренальной гипертензии, позволяющий

установить характер стеноза, его локализацию и степень, одно- или

двусторонность поражения. Одним из признаков функциональной значимости

стеноза почечной артерии является постстенотическое ее расширение.

Показания для почечной ангиографии: 1) соответствующий анамнез, изменения,

выявленные с помощью общеклинических методов обследования, изотопной

ренографии или сцинтиграфии, экскреторной урографии; 2) наличие стойкой

артериальной гипертензии злокачественного характера при отсутствии эффекта

от консервативной терапии, особенно у лиц до 50 лет; 3) ортостатическая

артериальная гипертензия, особенно при нефроптозе; 4) эритремия у больных

гипертензией. С помощью почечной артериографии выявляют следующие

изменения.

Атеросклеротический стеноз, который чаще бывает односторонним.

Атеросклеротическая бляшка обычно располагается в проксимальной трети

почечной артерии, очень близко к аорте. Почти у 20 % больных имеется

сочетание атероматоза аорты и почечной артерии.

Фибромускулярный стеноз нередко бывает двусторонним, поражает чаще правую

почечную артерию и распространяется на ее ветви, а порой и внутрипочечные

сосуды. Стеноз локализуется в средней и дистальной третях магистральной

артерии, ангиографически выявляется в виде нитки бус.

Тромбоз или эмболия почечной артерии и ее ветвей выглядят на

артериограмме в виде ампутированного окончания сосудистого ствола.

Аневризма почечной артерии представляет. собой мешкообразное или

веретенообразное расширение сосуда как вне-, так и внутрипочечной

локализации.

Особое значение имеет почечная ангиография для установления патогенеза

артериальной гипертензии при нефроптозе. В этом случае исследование

выполняют в вертикальном и горизонтальном положении больного. Почечная

артерия на вертикальной аортограмме резко вытянута, нередко ротирована,

диаметр ее уменьшен. Для выявления характера гемодинамических изменений

одновременно производят селективную венографию и флеботонометрию.

Вертикальная аортография позволяет выявить у больных нефроптозом

фибромускулярный стеноз почечной артерии, который не удается обнаружить на

ангиограмме в горизонтальном положении больного.

Третий этап обследования больного с вазоренальной артериальной

гипертензией — установление зависимости повышения артериального давления от

выявленных изменений в почечной артерии. Для этого следует прибегнуть к

помощи раздельных катетеризационных почечных тестов, ангиотензиновой пробы

или определения активности ренина в крови, полученной раздельно из каждой

почки.

Раздельные катетеризационные функциональные почечные тесты имеют

определенную ценность при значительной степени стеноза и одностороннем

поражении почечной артерии. Чаще используют пробы Говарда и Раппопорта.

Говард показал, что на стороне стеноза объем мочи на 50 % меньше, а

концентрация натрия в ней на 15 % ниже, чем с противоположной стороны (за

счет повышенной реабсорбции в пораженной почке). Чтобы не измерять

количество мочи, Раппопорт предложил вместо этого определять в раздельно

полученной из почек моче концентрацию креатинина, которая меняется прямо

пропорционально количеству реабсорбируемой воды.

Исследование активности ренина в плазме (АРП) для диагностики

вазоренальной артериальной гипертензии мало информативно. Наиболее

эффективно для этой цели, особенно для определения стороны поражения и

подтверждения зависимости гипертензии от выявленного поражения почечной

артерии, раздельное исследование АРП в венозной крови каждой почки,

полученной путем катетеризации почечных вен как в горизонтальном, так и в

вертикальном положении больного (рис. 166). АРП со стороны стеноза,

превышающая в 1,5 раза таковую с противоположной стороны, доказывает

этиологическую роль ренина в развитии артериальной гипертензии.

Существенную помощь в распознавании ренинзависимой артериальной

гипертензии оказывает проба с каптоприлом, которая основана на

гипотензивном эффекте его разовой дозы (25 мг). Каптоприл — это

конвертирующий фермент, предотвращающий превращение ангиотензина I в

вазоактивный ангиотензин II, т. е. ингибитор последнего. Действие

каптоприла сопровождается повышением АРП как в крови из почечных вен, так и

в периферической.

Ангиотензивныи тест основан на том, что лица с высоким уровнем

эндогенного ангиотензина (т. е. больные с вазоренальной гипертензией) мало

или совсем нечувствительны к введению экзогенного ангиотензина и наоборот.

Поскольку уровень эндогенного ангиотензина прямо пропорционален уровню

активности ренина, ангиотензиновый тест можно использовать для

подтверждения связи стеноза и артериальной гипертензии.

Биопсия почки — этап диагностики, определяющий у некоторых больных выбор

метода лечения и характер операции (нефрэктомия или пластика почечной

артерии). Обычно используют пункционную чрескожную методику биопсии почки

для выявления артериолосклероза в противоположной по отношению к стенозу

почке. Биопсию пораженной почки выполняют срочно во время операции.

Лечение. В связи с безуспешностью консервативной терапии операция

является наиболее эффективным способом лечения вазоренальной артериальной

гипертензии независимо от характера поражения почечной артерии. Цель

операции — восстановление нормального магистрального кровообращения в

почке. Характер операции зависит от вида, локализации и степени стеноза,

одно- или двусторонности поражения, количества и качества сохранившейся

паренхимы в пораженной и противоположной почках.

У больных нефроптозом показана нефропексия наиболее физиологичным методом

Rivoir—Пытеля—Лопаткина (при функциональном стенозе) и сочетание

пластической операции на почечной артерии с нефропексией (при органическом

стенозе). При атеросклеротическом стенозе чаще всего применяют:

1) чрезаортальную эндартерэктомию; бляшку удаляют доступом через аорту,

чтобы избежать накладывания швов на почечную артерию и вторичного

стенозирования; 2) эндартерэктомию с заплатой из аутогенной вены или

синтетического материала (дакрон, тефлон и т. д.).

При фибромускулярном стенозе или аневризме обычно используют: 1) резекцию

артерии с анастомозом конец в конец;

2) резекцию артерии с аутопластикой трубчатым артериальным трансплантатом

из глубокой артерии бедра или подчревной артерии. Кроме того, применяют

обходной анастомоз между аортой и почечной артерией, используя для этой

цели трансплантат из искусственного материала.

Страницы: 1, 2, 3