скопления лимфоцитов вокруг выводных протоков желез, и тучные клетки. В
месте перехода пищевода в желудок собственная пластинка слизистой оболочки
содержит большое
Рис. 4. Переход пищевода в желудок
1 - многослойный плоский эпителий пищевода
2 – цилиндрический эпителий желудка
3 – собственные железы пищевода
4 – мышечная пластинка
5 – «звездчатая» линия
6 – подслизистая основа
количество кардиальных желез (glandulae cardiacae). Концевые отделы этих
желез представлены кубическими и призматическими клетками, помимо
экзокринной функции в кардиальных железах имеются эндокринные клетки,
вырабатывающие серотонин и бомбезин. Выводные протоки этих желез
открываются на вершине сосочков собственной пластинки слизистой
оболочки. Кардиальные железы заслуживают большого внимания, так как именно
в местах их расположения, чаще всего возникают различные патологические
процессы.
Мышечная пластинка слизистой оболочки в области перехода пищевода в
желудок хорошо выражена и идет в два пучка, один из которых продолжается в
мышечную пластинку слизистой оболочки желудка, а второй (меньший) теряется
в подслизистой основе желудка.
Подслизистая основа представлена рыхлой волокнистой неоформленной
соединительной тканью. Подслизистая основа пищевода в этом месте содержит
собственные железы пищевода которые в желудке перемещаются в собственную
пластинку слизистой оболочки желудка. Помимо этого в подслизистой основе
находятся: кровеносные, лимфатические и нервные сплетения. Непосредственно
над кардией находится кольцо слизистых желез, шириною около 5 мм.
(cobelli).
Мышечная оболочка пищеводо - желудочного перехода имеет очень
интересное строение, в этой части она утолщается, в основном за счет
внутреннего (циркулярного) слоя, образуя нижний сфинктер пищевода.
Внутренний мышечный слой при переходе в желудок образует внутренний косой и
средний циркулярный мышечные слои, а наружные волокна мышечной оболочки
пищевода, дают начало продольным мышечным пучкам желудка.
Кровоснабжение.
Изучение кровоснабжения пищевода имеет не только познавательное
значение, но и практическое. Для практической деятельности хирурга важно
знать не только возможные источники васкуляризации в конкретной зоне
оперативного вмешательства, их топографию, но и функциональную значимость,
то есть какой регион пищевода они кровоснабжают. В результате исследований
проведенных учеными Киевского института усовершенствования врачей были
установлены некоторые закономерности.
Установлено что в кровоснабжении пищевода участвуют от 10 до 16
пищеводных ветвей. Причем одни из них стабильные, другие - количественно и
структурно вариабельны или непостоянны. Основными источниками
васкуляризации пищевода являются ветви, отходящие от верхних и нижних
щитовидных, бронхиальных и межреберных артерии, а также собственно
пищеводные ветви отходящие от грудной аорты и кардиопищеводные ветви
отходящие от левой желудочной артерии. Экстроорганные сосуды подходят к
пищеводу под острым или прямым углом, располагаясь в околопищеводной
клетчатке, формируют периорганные, а проникая в формообразующие слои
интромуральные сосудистые сети и сплетения.
Относительно стабильным является проксимальный отдел пищевода,
васкуляризация которого, в основном, осуществляется пищеводными ветвями от
нижних щитовидных артерий. Этот регион кровоснабжения можно назвать
нижнещитовидным.
Второй сегмент пищевода является наиболие уязвимым для различных
патологий. Этот сегмент можно определить как аорто - бронхиальный, а регион
кровоснабжения как межреберно -бронхиальный.
Третий сегмент определим как ретроперикардиальный, а бассейн
васкуляризации - как аортальный.
Четвертый сегмент, интересующий нас больше всего, по топографическому
принципу можно назвать абдоминальным, а по кровоснабжению -
торакоабдоминальным, или, как левожелудочным. Он кровоснабжается в
основном 3-6 кардиопищеводными ветвями из левой желудочной артерии
(a.gastrica sinistra) отходит от чревного ствола, поднимается немного
вверх и влево. Сам чревный ствол (trunkus ciliakus) короткий 1-2 см.
отходит от
аорты на уровне XII грудного I поясничного позвонков, в том месте где
брюшная аорта выходит из hiatus aorticus и направляется вперед. Уменьшение
этих источников может повлечь увеличение добавочых сосудов, возникающих из
1. нижней диафрагмальной артерии (a.phrenica inf.sin). Это крупный сосуд
отходящий от передней поверхности брюшной аорты на уровне XII грудного
позвонка и направляется к нижней поверхности сухожильной части диафрагмы 2.
первой короткой желудочной ветвью селезеночной артерии (a.lienalis),
которая отойдя от чревного ствола, направляется влево и вместе с
одноименной веной залегает позади верхнего края поджелудочной железы,
короткие желудочные ветви 3-7 представлены мелкими
стволиками отходящими от концевого отдела a.lienalis в толще желудочно
селезеночной связки. Кроме того дополнительные ветви кровоснабжающие
пищеводо - желудочный переход могут возникать из атипично отходящей 3.
левой печеночной артерии (a.hepaticus sin.), она отходит от собственной
печеночной артерии и направляется к воротам печени залегая в толще
печеночно - двенацотиперстной связки (lig. hepatoduodenale), слева от
желчного протока. 4.атипично отходящей правой нижней диафрагмальной артерии
(a.phrenica inf.dex.), эта артерия берет свое начало в том – же месте
где и левая проходит позади нижней полой вены, а левая позади желудка
кроме того ветвь от этой вены (a.suprorenali superior) также участвует в
кровоснабжении пищевода.
После проникновения кровеносных сосудов через серозную оболочку они
проходят мышечную оболочку, отдавая в ней соответствующие веточки. В
подслизистой основе артерии образуют мощное сплетение из которого
кровь, по более мелким артериям, проникая через мышечную пластинку
слизистой оболочки формируют крупнопетлистое сплетение собственной
пластинки слизистой оболочки здесь же имеется второе подэпителиальное
сплетение от которого мелкие артерии продолжаются в кровеносные капилляры
оплетающие железы, находящиеся в этом отделе и обеспечивающие питание
эпителия. Из сети кровеносных капилляров, лежащих в слизистой оболочки
формируются мелкие вены, которые в подслизистой основе образуют венозное
сплетение расположенное рядом с артериальным, отсюда венозная кровь по
венам, направляется в адвентициальную оболочку. Вены расположенные в
слизистой оболочке могут иметь звездчатую форму (vv.stellatae), кроме
этого все вены снабжены клапанами. Венозный отток осуществляется
посредством (v. Gastrica dex., v. Coronaria gastricae), которая впадает в
воротную вену (v. Porte).
Лимфатическая система маста перехода пищевода в желудок представлена
сетями лимфатических капилляров расположенных в собственной пластинке
слизистой оболочки. Эта сеть сообщается с широкопетлистой сетью
лимфатических сосудов, расположенной в подслизистой основе. От
лимфатической сети отходят отдельные сосуды пронизывающие мышечную
оболочку. В них вливаются лимфатические сосуды из лежащих между мышечными
слоями сплетений. Главным коллектором оттока лимфы является подслизистое
сплетение.
Все эти особенности кровоснабжения пищеводо - желудочного
перехода небходимо учитывать при хирургических операциях, которые
проводятся в этом месте довольно часто, следует уделять должное внимание
выяснению атипичного отхождения левой печеночной и диафрагмальной
артерии. Экспериментальные исследования показали, что в регенерации
пищеводо - кишечных и пщеводо - желудочных аностомозов при хирургических
вмешательствах большое значение имеет сохранение 1-2 кардиопищеводных
ветвей или резъекция дистальной части пищевода на протяжении
левожелудочного бассейна васкуляризации. Это в 3-4 раза снижает процент
несостоятельности пищеводных аностомозов. Следует отметить, что зона
перекрытия межрегиональных сосудистых связей, находится на уровне
адвентициально -мышечного футляра и составляет 1.2-1.8 см., при
сопоставлении с подслизистым слоем органа.
Таким образом кровоснабжение пищеводо - желудочного перехода
отличается выраженной вариабельностью и архитектоникой, а межбасейновые
зоны перекрытия образуют интромуральные сосудистые сплетения
адвентициального и межмышечного слоя.
Иннервация.
Симпатическая иннервация осуществляется из пограничного
симпатического
ствола. Парасимпатическая иннервация осуществляется за счет веточек
блуждающего нерва (n. Vagus), первые эффекторные нейроны которого
расположены в nucleus dorsalis n. vagi продолговатого мозга. Их аксоны -
преганглионарные волокна содержатся в сердечных, трахеальных, пищеводных
ветвях грудного отдела блуждающего нерва, в желудочных, печеночных, чревных
ветвях брюшного отдела нерва.
В брюшном отделе вторые нейроны располагаются в ганглиях нервных сплетений
стенок пищевода и желудка.
Аксоны вторых нейронов иннервируют гладкую мускулатуру и железистый аппарат
пищевода желудка.
Примечание: Преганглионарные парасимпатические проводники к тонкой и
толстой кишке находятся в чревных ветвях блуждающего нерва, вступают в
симпатические узлы чревного (солнечного) сплетения брюшной полости,
транзитно проходят их и далее следуют в составе нервов верхнего брыжеечного
сплетения, сплетений одноименных артерий органов совместно с симпатическими
проводниками.
Интромуральный аппарат образован тремя сплетениями. В области перехода
пищевода в желудок нервные ганглии малочисленны.
Подслизистое сплетение (Мейснерово) состоит из систем нервных
стволов, в местах ветвления которых лежат мелкие узелки.
Мышечное сплетение (Ауэрбахово) самое мощное, находится между
продольным и циркулярным мышечными слоями. Состоит из волокон различного
калибра, образующих широкопетлистое сплетение, в составе которого
расположены нервные узелки. Его ганглии образованы клетками Догеля первого
типа. Чувствительные нервные окончания выявляются в виде рыхлых или
инкапсулированных клубочков разветвленных в мышечных слоях.
Субсерозное сплетение хорошо развито. В интромуральных ганглиях
обнаруживаются крупные инкапсулированные клубочковые рецепторы, которые, по
видимому, являются баро- и механорецепторами.
Заключение.
Изложенный в этом реферате материал заставляет по новому отнестись к
рассмотрению вопроса о переходе пищевода в желудок, так как нарушение
функции, свойственной этому отделу пищеварительного тракта, может вызвать
возникновение различных патологических реакций. Основной функцией пищеводо
– желудочного перехода является предотвращение забрасывания содержимого
желудка в пищевод. У новорождённых это место, как и другие органы, ещё не
сформированы. И вследствие слабого развития кардиального отдела и его жома
у новорождённых наблюдается забрасывание содержимого желудка в пищевод. У
некоторых детей на уровне входа пищевода в желудок, слизистая оболочка
образует складку, выполняющую функцию сфинктера. Формирование этого отдела
завершается к восьми годам.
Кроме этого этот материал может иметь большое практическое значение,
так как знание особенностей расположения и кровоснабжения перехода пищевода
в желудок поможет хирургу, проводящему операции в этом участке Ж. К. Т.
более эффективно производить лечение различного рода заболеваний, а учет
бассейнов кровоснабжения поможет избежать возможных осложнений.
Это направление заслуживает дальнейшей научной разработки, что может
помочь в более детальном понимании функций этого отдела, лечении и
предупреждении заболеваний в этом участке пищеварительной трубки.
Список литературы
1. Broesike G. «Анатомия человека», Берлин, 1922г.
2. Афанасьев Ю. И. «Гистология», Москва, 1989г.
3. Вернер, Шпальгольц. «Атлас анатомии человека», Москва, 1901 –
1906г.
4. Воробьев В. П. «Атлас анатомии человека», 2-й том, Мед Гиз, 1939г.
5. Зернов Д. «Руководсво по описательной анатомии», МедГИз, 1938г.
6. Иванов Г. Ф. «Основы нормальной анатомии», МедГИз, 1949г.
7. Исаков Ю. Ф. «Оперативная хирургия и топографическая анатомия
детского возраста», Москва, 1989г.
8. Пономарев А. А «Редкие неопухолевые заболевания пищевода, желудка,
двенадцатиперстной кишки
9. Привес. «Анатомия человека», 1985г.
10. Раубер, Кошма. «Анатомия человека», Юрьев, 1910г.
11. Синельников Р. Д. «Атлас анатомии человека», 2-й, 3-й тома,
Москва, 1966г.
12. Фраучи Ф. Х. «Оперативная хирургия и топографическая анатомия»,
Казанский университет, 1966г.
13. Журнал «Грудная и сердечно – сосудистая хирургия», 1990г. №2,
1994г. №2
14. Журнал «Здравоохранение Туркменистана», 1990г., № 11
15. Журнал «Хирургия», 1985г., №№ 7, 3
16. «Морфология», №12, 1990г., Киев
17. «Оперативная хирургия и топографическая анатомия», Курск, 1995г.
18. «Оперативная хирургия и топографическая анатомия», Москва, 1964г.
19. «Хирургическая анатомия живота», Ленинград, 1972г.
http://gw.yma.ac.ru/ (сервер Ярославской Государственной медицинской
академии)
-----------------------
1
Рис 1. Наружный мышечный слой
1. Брюшная часть пищевода
2. Кардиальная вырезка
3. Дно желудка
2
3
4
Рис. 2 Внутренний мышечный слой пищевода и желудка
1. Циркулярные волокна пищевода
2. Дно желудка
3. Циркулярные волокна желудка
4. Косые волокна
Рис. 3 Слизистая оболочка пищевода и желудка
1. Дно желудка
2. Кардиальная часть
3. Складки слизистой оболочки
6
5
7
Рис. 5. Кровоснабжение пищеводо – желудочного перехода
1. Чревный ствол
2. Левая желудочная артерия
3. Брюшная аорта
4. Нижняя правая диафрагмальная артерия
5. Брюшной отдел пищевода
6. Кардиопищеводная ветвь от левой желудочной артерии
7. Нижняя левая диафрагмальная артерия
Рис. 6. Нервы брюшной части пищевода
1. Диафрагма
2. Брюшная часть пищевода
3. Веточки от n/ Vagus
Страницы: 1, 2
