Электрокардиограмма
Моча на белок Бенс-Джонса
Проба Реберга, Зимницкого
Лабораторные и дополнительные методы исследования
Общий анализ крови от 2.09.2002: лейкоциты – 4,1*10 , эритроциты
– 3,41*10 ,
гемоглобин – 109г/л, гематокрит – 0,316, тромбоциты – 263*10 ,
юные – 1, палочкоядерные – 2, сегментоядерные – 39, эозинофилы –
5, базофилы – 1, моноциты – 15, лимфоциты – 37, СОЭ – 62мм/ч
Общий анализ мочи от 3.09.2002: цвет – желтый, кислая, удельный
вес – 1021, прозрачная, белок – отрицательный, плоский эпителий –
един., лейкоциты – 0-1 в п/з.
Биохимический анализ крови от 3.09.2002: мочевина – 4,6(м/л,
креатинин – 0,08(м/л, Ca – 1,98(м/л, Ca((- 0,58(м/л, ЛДГ – 245
u.e., АСТ/АЛТ – 28/20 u.e., билирубин – 10,2 мкм/л.
Сахар крови от 3.09.2002 - 4,79(м/л
Анализ крови на белок от 3.09.2002: общий белок – 123 г/л,
альбумины – 32,0 г/л.
ЭКГ от 3.09.2002: P – 0,10(, PQ – 0,14(, QRS – 0,08(, QT – 0,38(,
ЧСС – 80 в мин.
Заключение: ритм синусовый, ЧСС- 80 в минуту, электрическая ось
не отклонена.
7. ФГДС от 9.09.2002: пищевод проходим. Кардия смыкается не
полностью. Желудок расправляется. В просвете слизь. Слизистая
яркая, сосудистый рисунок подчеркнут. Привратник проходим.
Луковица двенадцатиперстной кишки деформирована. Слизистая
складок отечна, гиперемирована. В ДПК отек, гиперемия слизистой.
Заключение: хронический гастрит с атрофией. Деформация луковицы
ДПК. Бульбит. Дуоденит.
Дифференциальный диагноз
Ведущим клиническим синдромом у нашего пациента является синдром
костной патологии, который и обусловливает жалобы, предъявляемые
пациентом.
На основании данных, полученных при анализе жалоб пациента (боли
в поясничной области), анамнеза болезни (количество плазмоцитов в
миелограмме 13%, рентгенологическое исследование – данные за
очаги остеолиза в поясничных позвонках, деструкция ребер),
объективного состояния (сглаженность поясничного лордоза),
лабораторных методов исследования (лейкопения, умеренная анемия,
незначительная тромбоцитопения, наличие юных форм нейтрофилов,
лимфоцитоз, ускоренное СОЭ, незначительная ферментемия,
повышенное содержание общего белка и альбуминов в крови) можно
заподозрить у нашего пациента наличие следующих заболеваний: 1)
системный остепороз; 2) первичный гиперпаратиреоз; 3)
множественная миелома (диффузно-узловая форма).
Дифференциальная диагностика системного остеопороза и
множественной миеломы
|результаты |Диффузно-узловая |Системный остеопороз |
| |форма ММ | |
|Клин. анализы |СОЭ (, реже ( |( |
| |Белок в моче есть |Отсутствие |
| |Реакция на белок |Отрицательная |
| |Бенс-Джонса – полож. | |
|Биохим. анализы |Белок в крови(;реже( |( |
| |Белковые фракции(; |( |
| |чаще (-фракция; реже( | |
| |Кальций крови (; реже( |(;( (крайне редко) |
| |Фосфор крови ( |(; реже( |
| |Щелочная фосфатаза( |(; реже( |
| |Кальций в моче(; реже( |(; реже( |
|Стернальная пункция |( количество плазмоцитов |Без патологии |
| |и ретикулоцитов | |
|Иммунофлюоресцен- |( один из иммуноглобули- |Без патологии |
|ция с моноклон. АТ |нов | |
Дифференциальная диагностика первичного гиперпаратиреоза и ММ
| |Миеломная болезнь |Гиперпаратиреоз |
Локализация боли
| |Чаще поражается |Чаще трубчатые кости,|
| |позвоноч- | |
| |ник, реже - ребра |реже позвоночник |
Походка
| |Изменена не |Значительно изменена |
| |значительно | |
| | |(«утиная») |
Клин. анализы
| |СОЭ(; реже( |СОЭ ( |
| |Р-ция на белок |Отрицательный |
| |Бенс-Джонса | |
| |- положит. | |
Биохим. анализы
| |Белок в крови(;реже( |( |
| |чаще (-фракция; | |
| |реже( |значительно ( |
| |Кальций крови (; |значительно( |
| |Фосфор крови ( |значительно( |
| |Щелочная фосфатаза( |( |
| |Кальций в моче(; реже|( |
| |( | |
| |Фосфор в моче( |( |
| |Пролин и оксипролин в| |
| | | |
| |моче ( | |
| |паратгормон в крови( | |
Рентгенография
| |Очаговые изменения |Системный остепороз |
УЗИ
| |Паращитовидные железы|Увеличение размеров |
| |без патологии | |
Стернальная пункция
| |( количество |Без патологии |
| |плазмоцитов | |
( - норма; ( - увеличение от нормы; ( - снижение от нормы
План лечения
Принимая во внимание поставленный и обоснованный диагноз
целесообразно назначение следующего лечения:
Стандартное лечение состоит в применении интермиттирующих курсов
алкилирующих препаратов – мелфалана (8 мг/м'), циклофосфамида
(200 мг/м' в день), хлорбутина (8 мг/м' в день) в сочетании с
преднизолоном (25 – 60 мг/м' в день) в течение 4 – 7 дней каждые
4 – 6 нед. Цитостатический эффект при использовании этих
алкилирующих агентов примерно одинаковый, возможно развитие
перекрестной резистентности. При чувствительности к лечению
обычно быстро отмечаются уменьшение болей в костях, снижение
гиперкальциемии, повышение уровня гемоглобина крови; снижение
уровня сывороточного М-компонента происходит через 4 – 6 нед от
начала лечения пропорционально уменьшению опухолевой массы. В то
же время экскреция легких цепей уменьшается уже в течение 1-й
недели. С помощью этих средств почти у 60% больных достигается
снижение уровня сывороточного М-компонента и опухолевых клеток в
3 раза. Не существует единого мнения относительно сроков
проведения лечения, но, как правило, его продолжают в течение не
менее 1 – 2 лет при условии эффективности.
Кроме цитостатической терапии, проводят лечение,
направленное на предупреждение осложнений. Для снижения. и
профилактики гиперкальциемии применяют глюкокортикоиды в
сочетании с обильным питьем. Для уменьшения остеопороза назначают
препараты витамина D, кальций и андрогены, для предупреждения
уратной нефропатии – аллопуринол при достаточной гидратации. В
случае развития ОПН используют плазмаферез вместе с гемодиализом.
Плазмаферез может быть средством выбора при синдроме
гипервязкости. Сильные боли в костях могут уменьшиться под
влиянием лучевой терапии.
Назначенное лечение
Стол №15
Режим общий
Бромгексин 2др * 3 р/день
Фамотидин 20mg * 2 р/день
Преднизолон 4табл * 3 р/день
Амсеран 2mg по схеме 2табл – 2табл – 1табл
Винкристин 2mg в/в струйно
Циклофосфан 1000mg в 200,0 мл 0,9% раствора NaCl в/в капельно
Дневник
12.09.2002
Состояние средней степени тяжести. Жалобы на постоянные, тупые
боли, в поясничной области, умеренной интенсивности,
усиливающиеся при изменении положения тела. Ps – 78 в минуту,
удовлетворительного наполнения и напряжения. АД = 110/70 мм рт
ст. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы. Хрипов нет.
ЧДД = 17 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. Шумов нет. Живот
мягкий, безболезненный. Мочеиспускание не нарушено. Проходит
третий курс химиотерапии по программе “М2”.
13.09.2002
Состояние средней степени тяжести. Жалобы прежние. Ps – 76 в
минуту, удовлетворительных свойств. АД = 120/70 мм рт ст. Дыхание
везикулярное, хрипов
нет. ЧДД = 17 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. Шумов нет.
Живот мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в
норме. Лечение прежнее.
16.09.2002
Состояние средней степени тяжести. Жалобы прежние. Ps – 81 в
минуту, удовлетворительных свойств. АД = 120/75 мм рт ст. Дыхание
17.09.2002
Состояние средней степени тяжести. Жалобы прежние. Ps – 79 в
нет. ЧДД = 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные. Шумов нет.
Прогноз
При адекватном лечении средняя продолжительность жизни у больных
с III стадией миеломной болезни составляет 2-3 года. При лечении
заболевания мегадозной терапией и трансплантацией стволовых
кроветворных клеток продолжительность жизни больных может
увеличиваться.
Литература
Внутренние болезни. 2-ой том. Под ред. А.И. Мартынова, Н.А.
Мухина, В.С. Моисеева. М: ГЭОТАР-МЕД, 2001
В.А. Цыкалов, Ш.Ш. Шотемор и др. Дифференциальная диагностика
множественной миеломы и первичного гиперпаратиреоза.//
Гематология и трансфузилогия. 1989. - №6 С.48-51
С.Т. Зацепин., С.С. Родионова и др. Дифференциальная диагностика
системного остеопороза и миеломной болезни// Ортопедия. 1987. -
№11 С.46-49
Алексеев Г.А. Актуальные вопросы диагностики и лечения миеломной
болезни// Клин.-мед. 1983. - №5. С. 8-12
Страницы: 1, 2
