В настоящее время хирургические заболевания, развивающиеся на фоне
сахарного диабета остаются одним из наиболее актуальных вопросов
современной хирургии. По данным международного комитета ВОЗ, количество
больных сахарным диабетом составляет более 3 % населения земного шара, а в
возрастной группе старше 50 лет – 7-9 % [7]. В. И. Стручков и соавторы
отмечают, что число гнойно-воспалительных осложнений и летальность от них у
больных сахарным диабетом более чем в 3 раза превышает таковые у лиц, не
страдающих этим заболеванием [15]. Сроки лечения у таких больных
увеличиваются в 2 раза и более.
Инсулин – гормон оказывающий на все виды обмена анаболическое
действие, поэтому нарушение синтеза или рецепции инсулина существенно
сказывается на всех морфологических, физиологических и биохимических
процессах в организме больного сахарным диабетом. Одним из поздних
осложнений является диабетическая нейропатия, по причине которой происходит
нарушение трофики, что приводит к запущенным случаям гнойно-некротических
заболеваний, помимо этого, из-за полного отсутствия чувствительности,
микротравмы не всегда обнаруживаются больными [7]. В комплексе
патологических изменений при диабетической гангрене первичным является
системное поражение микроциркуляторных путей артериовенозного бассейна,
вероятно, по типу диабетической микроангиопатии [6]. При сахарном диабете
наблюдаются существенные изменения иммунитета, так снижение титра антител
у этой категории больных свидетельствует о существенной недостаточности В-
клеточного звена иммунитета. При выраженной гипергликемии хемотаксис и
фагоцитарная функция лейкоцитов угнетены, не поглощаются микробные тела,
погибшие клетки и ткани. Сахарный диабет также приводит к нарушению
репаративных процессов, что является следствием того что инсулин нужен для
осуществления анаэробного гликолиза, необходимого для пролиферации
эндотелия капиляров и фибробластов. Лактат, также образующийся при
анаэробном гликолизе, участвует в гидроксилировании пролина, необходимого
для синтеза тропоколлагена [5]. При сахарном диабете отмечаются серьезные
нарушения белкового обмена. Для синтеза глюкозы начинают использоваться
аминокислоты, что приводит к распаду собственных белков тканей.
Отрицательный азотистый баланс обуславливает нарушение репаративных
процессов.
Начавшийся гнойный процесс также оказывает существенное влияние на
состояние обмена веществ у больных сахарным диабетом. Известно, что 1 мл
гноя инактивирует 10-15 ЕД эндогенного или экзогенно вводимого инсулина
[5]. Гипертермия, возникающая при гнойно-септическом процессе, еще больше
усугубляет расстройства обмена веществ. Таким образом, сочетание сахарного
диабета и хирургической инфекции образует порочный круг, при котором
инфекция отрицательно влияет на обменные процессы, повышая инсулиновую
недостаточность, усиливая ацидоз.
Несомненно, что особенности течения и клинического проявления
хирургической инфекции у больных сахарным диабетом зависит не только от
нарушений иммунной системы, гистоморфологических изменений и нарушений
репаративного процесса, но и рядом свойств микроорганизмов вызывающих
патологический процесс, которые у больных сахарным диабетом имеют cвои
особенности, что было отмечено в работах многих авторов [ 1-4, 8, 11-14].
Материал и методы.
На базе отделения гнойной хирургии городской клинической больницы N 3
нами были детально проанализированны результаты лечения 177 больных
сахарным диабетом с гнойно – воспалительными заболеваниями; женщин – 65.5
%, мужчин – 34.5 %. Средняя продолжительность пребывания больных в
стационаре составила 30 койко-дней. Средний возраст больных составил 64+1.4
года.
При поступлении сахарным диабетом легкой степени (классификация
ВОЗ) страдали 17.5 % больных, средней степени – 67.8 % , тяжелой степени
тяжести – 9.9 %. У больных имелись сопутствующие заболевания (
атеросклероз, ИБС, хронический бронхит, ожирение). Всем пациентам
проводилось бактериологическое исследование очагов гнойно-некротических
процессов и определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам.
Результаты и обсуждение.
Выделенные при бактериологическом исследовании возбудители
хирургической инфекции характеризовались достаточным разнообразием
(табл.1). основным представителем микрофлоры гнойного процесса были
стафилококки, основная масса которых представлена коагулазопозитивными, на
коагулазонегативные приходиться всего 1.1 %, что существенно отличается от
результатов работ некоторых авторов [4,12,14]. Несколько реже встречались
энтеробактерии, наиболее редко встречались стрептококки и синегнойная
палочка, также имел место единичный случай когда из раны высевались
дрожжеподобные грибы. Общее соотношение грамположительной и
грамотрицательной микрофлоры представленно на рис.1.
Табл.1. Видовой состав возбудителей (монокультуры) хирургической инфекции
высеваемых из ран у больных сахарным диабетом.
Вид микроорганизма абсолютные числа %
Staphyllococcus aureus 97
57.7
Staphyllococcus epidermidis 2
1.2
Streptococcus pyogenes 7
4.2
Streptococcus faecalis 1
0.6
Enterococcus sp. 4
2.4
Acinetobacter calcoaceticus 2
Proteus vulgaris 13
7.8
Proteus mirabilis 5
3.0
Proteus rettgeri 2
Klebsiella oxytoca 8
4.8
Klebsiella pneumoniae 2
Enterobacter sp. 3
1.8
Citrobacter sp. 8
4.7
E. coli 8
Pseudomonas aeroginosa 5
2.9
Дрожжеподобные грибы 1
Рис.1.
Грамположительная микрофлора была в основном представленна золотистым
стафилококком, а также гноеродным стрептококком (табл.2.). основными
представителями грамотрицательной микрофлоры были бактерии рода Протей, в
меньшем количестве встречались клебсиеллы, цитробактер и кишечная палочка
(табл.3.).
Табл.2. Соотношение (в %) грамположительных микроорганизмов.
|Микроорганизм | % |
|Staphylococcus aureus | |
| |87.4 |
|Staphylococcus | |
|epidermidis |1.8 |
|Streptococcus pyogenes | |
| |6.3 |
|Streptococcus faecalis | |
| |0.9 |
|Enterococcus sp. | |
| |3.6 |
Табл.3. Соотношение (в %) грамотрицательных микроорганизмов.
|Proteus spp. | 35.2|
|Klebsiella spp. | 17.6|
|Enterobacter sp. | 5.3|
|Citrobacter sp. | 14 |
|E. coli | 14 |
|Pseudomonas aeroginosa | 8.9|
При изучении микробного состава ран наличие микробных ассоциаций
выявленно в 8 случаях (табл4, 5). Наиболее часто компоненты микробных
ассоциаций были представленны стафиллококком с грамотрицательными
микроорганизмами (75 %), а также с грамположительными микроорганизмами
(12.5 %). Ассоциации только с участием только грамотрицательных
микроорганизмов выявленны в 12.5 %.
Табл.4. Количество микроорганизмов определяемых в ассоциациях.
|Вид микроорганизма | количесво| % |
|Staphyllococcus | 7| 36.7|
|aureus | | |
|Pseudomonas | 3| 15.7|
|aeroginosa | | |
|Citrobacter sp. | 2| 10.6|
|Proteus vulgaris | 1| 5.3|
|E. coli | 1| 5.3|
|Klebsiella oxytoca | 3| 15.7|
|Acinetobacter | 1| 5.3|
|calcoacet. | | |
|Enterococcus faecalis| 1| 5.3|
Наибольшая часть микробных ассоциаций локализовалась на стопе (87.5 %) – в
ассоциации определялись грамположительные и грамотрицательные
микроорганизмы, помимо этого на промежности (12.5 %) – были представленны
только грамотрицательной микрофлорой.
Табл.5. Частота встречаемости выявленных ассоциаций микроорганизмов в
зависимости от нозологической формы гнойного процесса.
|Ассоциации |Флегмон|Трофическая |Парапрокти|Гангрен|
| |а |язва |т |а |
|St. aureus + | 50.0| 12.5| 12.5| |
|грамотрицательный | | | | |
|микроорганизм | | | | |
Страницы: 1, 2