Н.В. Ялымова
Миастения
Этиология и патогенез миастении
Клиника миастении
Диагностика
Дифференциальная диагностика
Сходные патологические процессы
Лечение
Миастения (myastenia; греч. mys - мышца + asthenia бессилие; син.;
астенический бульбарный паралич; болезнь Эрба-Гольдфлама - тяжелое
системное нервно-мышечное заболевание, характеризующееся патологической
утомляемостью и мышечной слабостью, в основе которого лежит патология
синаптического аппарата мышц.
Этиология и патогенез миастении до конца не выяснены. В настоящее
время миастения расценивается как аутоиммунное заболевание. В механизме
патологической утомляемости мышц основное значение придается блокаде
постсинаптических ацетилхолиновых рецепторов нервно-мышечных соединений
аутоантителами. Это приводит к структурным изменениям и гибели части
рецепторов. По-видимому, ацетилхолинэстераза приобретает патологическую
активность - она быстро разрушает ацетилхолин, необходимый для мышечного
сокращения. Имеются прямые иммуногистологические доказательства наличия
антител и комплемента в постсинаптической мембране у больных миастенией.
Получены данные в пользу возможной роли персистирующей инфекции вилочковой
железы. В частности, найдено повышение титра комплементсвязывающих антител
к цитомегаловирусу; у больных, успешно леченных тимэктомией или стероидами,
этот признак отсутствовал. Предполагается возможность вирусной антигенной
стимуляции тимуса, которая индуцирует образование антител к ацетилхолиновым
рецепторам вилочковой железы, которые затем перекрестно реагируют с
ацетилхолиновыми рецепторами нервно-мышечных синапсов. По-видимому, речь
идет о генетически-детерминированном или приобретенном дефекте
иммунологического ответа, в пользу чего также говорит преобладание у
больных миастенией содержания гаптогена HLA-B8.
Отмечено частое сочетание миастении с тимомой, причем главным образом
у больных в возрасте 50-59 лет. В этих случаях заболевание характеризуется
острым началом и злокачественным течением, и дает громадную летальность.
Миастения может возникнуть в любом возрасте, но чаще в период с 16 до
40 лет. Женщины заболевают в 3 раза чаще мужчин. Симптоматология миастений
характеризуется сочетанием мышечной слабости и патологической утомляемости
мышц, приводящим к парезам или параличам. Поражаться могут концевые
пластинки любых мышц. Рано вовлекаются в процесс наружные и внутренние
мышцы глаз. Появляется птоз верхних век, нередко асимметричный и
колеблющийся по интенсивности на протяжении дня. Птоз усиливается к вечеру,
при повторном закрывании — открывании глаз и длительной фиксации взгляда.
Может наблюдаться диплопия. Развивается ограничение движения глазных яблок,
которое может достигать полной наружной офтальмоплегии. Реже выявляется
утомляемость зрения, связанная со слабостью и утомляемостью мышц,
осуществляющих аккомодацию. Иногда наблюдается миастенический нистагм,
усиливающийся после повторных движений глазных яблок.
Выявляется слабость мимических мышц, височных мышц, жевательных мышц,
что приводит к затруднению жевания, нарушению дикции и изменению внешнего
вида (мимика мало выразительна).
В результате поражения мышц мягкого неба, глотки и верхних мышц
пищевода развивается бульбарный синдром — дисфагия, дизартрия, затруднение
дыхания. Появление бульбарных симптомов — прогностически плохой признак.
Поражение диафрагмы или межреберных мышц приводит к нарушению дыхания
вплоть до его остановки. Может наблюдаться истощаемость сокращений
сердечной мышцы — от нерезких нарушений до остановки сердца. Обычно
поражается вся или большая часть поперечно-поласатой мускулатуры, но
существуют и локальные формы миастении. Слабость мышц конечностей и
туловища приводит к затруднению при подъеме по лестнице, ходьбе, наклоне
туловища, несении тяжести.
При поражении мышц шеи наблюдается симптом “голова, свесившаяся на
грудь”. У 15-20% больных выявляется нерезкое похудание мышц.
При тяжелых формах миастении наблюдается истощаемость сухожильных и
периостальных рефлексов, а также вкуса, зрения, слуха, поверхностной
чувствительности. Обнаруживаются вегетативно-эндокринные и электролитные
изменения. Охлаждение улучшает функцию мышц, согревание — ухудшает.
Клиническая классификация миастении
I. Генерализованные формы:
1. миастения новорожденных
2. врожденная миастения
а) доброкачественная с офтальмопарезом или офтальмоплегией;
б) семейная детская
3. юношеская миастения
4. генерализованная миастения взрослых (легкая, умеренная, тяжелая,
поздняя тяжелая, с ранним развитием атрофии)
II. Локальные формы:
1. глазная
2. бульбарная
3. краниальная
По характеру течения:
1. миастенические эпизоды
2. миастеническое состояние
3. прогрессирующая форма
4. злокачественная форма
Миастения новорожденных - это преходящее состояние, которое
наблюдается у 10-20% детей, рожденных от матерей, страдающих миастенией.
Врожденная миастения - самая редкая форма.
При доброкачественной миастении наблюдается выраженное симметричное
поражение наружных глазных мышц, часто сопровождающееся полной
офтальмоплегией. В меньшей степени поражаются мышцы лица, конечностей и
туловища, поражение бульбарных мышц - легкой или умеренной степени. Высока
частота случаев в семье, иногда эта форма диагностируется в 30 лет, не
представляет угрозы для жизни больного.
При семейной детской миастении могут быть тяжелые поражения бульбарных
и дыхательных мышц. Птоз наблюдается часто, но наружные глазные мышцы в
патологический процесс не вовлекаются.
Юношеская миастения. Заболевание начинается в возрасте более 1 года, у
75% - старше 10 лет. У некоторых больных преимущественно поражены глазные и
лицевые мышцы, а у других - бульбарные мышцы, иногда наблюдается
генерализованная мышечная слабость; у 40% - дыхательные нарушения. Чаще
всего встречается поражение глазных мышц. Может наблюдаться острое
молниеносное течение заболевания в возрасте 2-10 лет. Без своевременной
диагностики и тщательного лечения - прогноз плохой.
Генерализованная миастения взрослых подразделяется на: легкую (MGIIа),
тяжелую (MGII6), острую молниеносную (MGIII), позднюю тяжелую (MGIV),
миастению с ранней мышечной атрофией. IIа и IIб отличаются отсутствием или
наличием поражения бульбарных мышц. При MGIII у больного быстро развивается
тяжелая мышечная слабость, бульбарные и дыхательные нарушения. К группе
MGIV относятся больные, состояние которых после пребывания в течение 2-х
лет в группах I и IIа ухудшилось.
Глазная миастения (MGI) - непрогрессирующая форма с поражением только
мышц глаз и мышц век. Изолированная глазная форма не представляет опасности
для жизни и приводит к умеренной инвалидизации. В последующем, или
заболевание ограничивается поражением глазных мышц, или развивается
генерализованная форма.
Для бульбарной формы миастении характерны дисфония, дисфагия и
дизартрия, т.е. симптомы, связанные с вовлечением мускулатуры глотки,
гортани и мягкого неба.
При краниальной форме миастении в процесс вовлекаются жевательные и
мимические мышцы, что приводит к дизартрии, вялости мимики, нарушениям
жевания, при этом характерны моложавое лицо и улыбка “рычания” (поднимается
верхняя губа, нижняя остается неподвижной).
Миастенические эпизоды быстро преходящи, интервалы между ними могут
составлять от нескольких месяцев до 10-ти лет и более.
Миастеническое состояние (стационарная форма) характеризуется, как
правило, быстрым (месяцы) развитием заболевания и последующим многолетним
непрогрессирующим течением.
Прогрессирующая форма, тем не менее, сочетается относительно
доброкачественной, развивается и прогрессирует достаточно медленно, в
отдельных случаях прогрессирование через какое-то время может прекратиться.
Наиболее тяжелой является злокачественная форма — с быстрым
вовлечением все новых и новых мышц и утяжелением состояния. Несмотря на
лечение, больные часто поступают в стационар в крайне тяжелом состоянии,
нередко требуют реанимационных мероприятий в связи с дыхательными
расстройствами.
Для миастении патогномоничен феномен генерализации мышечного утомления
— утомление одних групп мышц при повторных движениях приводит к увеличению
или появлению слабости в других мышечных группах, не подвергавшихся прямой
физической нагрузке. Так, при повторных движениях глаз по горизонтали
появляется или быстро нарастает птоз верхних век. Ранним проявлением
миастении является избирательная слабость и утомляемость сгибателей и
разгибателей IV и V пальцев кисти.
Применение фармакологических тестов основывается на характерных для
миастении высокой чувствительности нервно-мышечных синапсов к введению
препаратов, улучшающих трансмиссию в синапсах (антихолинэстеразные
препараты), либо ухудшающих ее (курареподобные средства).
Пробы с введением антихолинэстеразных препаратов облегчают передачу
возбуждения с нерва на мышцу, что проявляется увеличением мышечной силы и
снижением утомляемости мышц. Для пробы вводят подкожно или внутримышечно 1-
Страницы: 1, 2
