проводников, иннервирующих область предстоящей операции. Анестезирующее
вещество подводят к соответствующим нервным стволам (периферические нервы,
сплетения, корешки спинного мозга) всегда вне операционного поля,
проксимальнее его границ. Используют небольшие объемы растворов анестетиков
достаточно высокой концентрации (1% - 2% новокаин, лидокаин, тримекаин).
Препараты вводят либо непосредственно в нервный ствол (эндоневрально), либо
рядом с ним в окру- жаюшую клетчатку (периневралькый вариант). Наиболее
часю используют периневральный вариант как более простой технически и не
повреждающий нервных волокон.
Эффект анестезии наступает постепенно (период выжидания - 10 -20
минут), так как миелинизированные волокна нервных стволов медленно
пропитываются анестетиком, особенно при периневральном введении последнего.
К растворам анестетиков добавляют адреналин - 1:1000 (1 каплю на 10 мл
анестетика). Адреналин, вызывая местную вазоконстрикцию, замедляет
всасывание анестетика, благодаря чему удлиняется период анестезии и
снижается вероятность развития лекарственной интоксикации.
Поскольку проводниковые методики выполняют путем поиска
соответствующего нервного проводника концом иглы чрескожно, «вслепую», для
эффективной анестезии необходимо добиться появления у больного ощущения
«удара током». Это свидетельствует о контакте иглы с нервом, после чего
можно вводить анестетик, предварительно выполнив аспираци-онную пробу,
исключающую попадание иглы в просвет кровеносных сосудов.
1. Анестезию периферических нервов выполняют при операциях на верхних и
нижних конечностях по поводу различных патологических процессов,
а) Анестезия пальцев кисти по Оберегу-Лукашевичу - метод выбора
при операциях на дистальных фалангах пальцев (вскрытие панарициев, не-
крэктомии, ампутации и др.). Выполняют этот вид анестезии путем блока-
ды всех 4 пальцевых нервов у основания основной фаланги из 2 вколов иг-
лы на боковых поверхностях фаланги дистальнее жгута, наложенного у
самого основания фаланги. Из каждого вкола анестетик подводят к тыль-
ному и ладонному нерву соответствующей стороны пальца с общим рас
ходом препарата не более 5-8 мл 2% раствора (новокаин, тримекаин, ли-
докаин). Анестезия наступает через несколько минут, в последнюю
очередь - в самых дистальных отделах пальца (проверяется иглой). Адре-
налин не добавляют.
б) Анестезию пальцевых нервов на_кисти по_Е.В.Усольцевой выпол
няют при операциях на проксимальных отделах пальцев. Пальцевые нервы
анестезируют в межпястных промежутках; иглу вводят в межпястные про-
межутки с тыльной поверхности кисти (на уровне I пястно-фалангового
сустава), проводят до кожи ладонной поверхности с введением по пути не-
большого количества анестезирующего раствора. При обратном движении
иглы вводят 10 - 15 мл 1% раствора новокаина в каждый межпястный
промежуток, при этом блокируются проходящие здесь ладонные и тыль-
ные межпальцевые нервы.
в) Анестезию срединного, локтевого и лучевого нервов в нижней
трети предплечья выполняют при операциях на дистальном и проксимальном
отделе кисти. Анестетик подводят по 5 - 7 мл 1 - 2 % раствора (новокаин,
тримекаин, лидокаин) к каждому нерву,
угнанные виды проводникового обезболивания выполняют сами хирурги без
участия анестезиолога.
г) Проводниковую анестезию нервов нижней конечности выполняют чаше
всего у основания конечности, где нервы расположены наиболее доступно. При
операциях на стопе производят анестезию седалищного нерва, при операциях на
голени - седалищного и бедренного нервов, при операциях на бедре и области
коленного сустава необходима анестезия всех 4 нервов нижней конечности:
седалищного, бедренного, запирательного и наружного нерва бедра. Анестезию
выполняют в точках известных проэкций нервов; седалищного - в ягодичной
области, бедренного, запирательного и наружного кожною нерва бедра - в
области паховой складки. Применяют наиболее действенные анестетики -
лидокаин, тримекаин (1,5- 2% растворы), анекаин (0,5% раствор). Обычный
расход анестетика - 60-70 мл раствора на все нервы. Обязательно добавление
адреналина.
2. Анестезия _нервных сплетений. Анестезию плечевого сплетения
применяют при операциях на верхних конечностях проксимальное лучеза-
пястного сустава. Анестезию выполняют 2-мя способами: надключичным
на шее (по Куленкампфу) и подмышечным. Первый дает полную анесте-
зию всей верхней конечности, но более опасен в связи с возможностью по-
вреждения купола плевры с развитием пневмоторакса. В юрой дает анесте-
зию конечности дистальнее верхней трети плеча, но более безопасен. При
обоих способах требуется 40 - 50 мл 1 - 2% раствора анестетика (новока-
ин, лидокаин, тримекаин) с обязательным проведением аспирационной
пробы перед введением препарата, так как манипуляция выполняется в не-
посредственной близости к крупным сосудам. Появление в шприце крови
при аспирационной пробе исключает введение анестетика и требует изме-
нить положение иглы.
3. Анестезия корешков_спинного мозга. Медикаментозную блокаду
корешков спинного мозга выполняют в субарахноидальном или в периду-
ральном пространствах последнего, соответственно применяют 2 методики
- спинномозговую и перидуральную анестезию.
а) Спинномозговая (спинальная) анестезия. Пациенту в положении сидя или
лежа на боку выполняют пункцию субарахноидального пространства спинного
мозга на уровне ниже остистого отростка 2-го поясничного позвонка во
избежание повреждения терминального конуса. Под местной инфильтрационной
анестезией специальную иглу вводят строго по средней линии между остистыми
отростками в межпозвоночное пространство и осторожно продвигают вперед до
появления из нее спинномозговой жидкости, что свидетельствует о правильном
нахождении конца иглы. После этого через иглу медленно вводят 5% раствор
новокаина - не более 3 мл или 1% раствор совкаина - не более 0,9 мл.,
смешанных в шприце с небольшим количестовм ликвора. Анестезия наступает
через несколько минут, уровень ее распространения зависит от количества
введенного анестетика, удельной плотности его раствора по отношению к
ликвору (5% раствор новокаина тяжелее ликвора, а 1 % раствор совкаина -
легче) и положения больного на операционном столе.
Осложнения спинномозговой анестезии - распространение анестетика в
сторону головного мозга с развитием тяжелых нарушений дыхания и
кровообращения. Спинальная анестезия часто сопровождается артериальной
гипотензией (за счет блокады симпатических волокон в передних корешках),
поздними головными болями, явлениями менингизма, изредка может развиться
менингит и другие неврологические осложнения. Все это резко ограничило
применение спинальной анестезии. В настоящее время ее успешно заменяют
более безопасной и управляемой перидуральной анестезией.
б) Перидуральная (эпидуральная) анестезия. Анестезия корешков спинного
мозга в перидуральном пространстве исключает повреждение оболочек, а,
следовательно, и вещества спинного мозга. Анестезирующее вещество вводят в
жировую клетчатку, заполняющую перидуральное пространство, расположенное
между стенками позвоночного канала и твердой мозговой оболочкой спинного
мозга. Наличие жировой клетчатки, окружающей корешки спинного мозга,
ограничивает распространение анестетика но позвоночному каналу, благодаря
чему развивается сегментарная анестезия в зонах иннервации тех корешков,
которые контактируют с анестетиком.
Для выполнения анестезии производят пункцию перидурального пространства
аналогично спинномозговой, но без прокола твердой мозговой оболочки.
Специальную иглу (типа Туохи) вводят в межостистое пространство чаше всего
в поясничном отделе позвоночника, где наиболее широкое перидуральное
пространство, но можно и выше, поскольку не требуется пунктировать твердую
мозговую оболочку. Иглу продвигают вперед и после прокола первого
выраженного препятствия (желтая связка, натянутая между дужками позвонков)
врач ощущает «провал» иглы в пустоту. Раствор, находящийся в шприце,
начинает легко вытекать через иглу внутрь; капля раствора, помешенная на
павильон иглы при снятом шприце, засасывается в иглу (в перидуральном
пространстве отрицательное давление); пузырек воздуха в шприце, сжимаемый
и пружинящий при прохождении желтой связки, перестает сжиматься; из иглы
не выделяется спинномозговая жидкость - все эти несложные пробы
доказывают, что конец иглы проник в перидуральное пространство. После
этого через иглу вводят специальный гонкий катетер, который, благодаря
специальной конструкции иглы (слегка загнутый конец), проводят вверх по
перидуральному пространству на 3 - 5 см за пределы иглы. Иглу удаляют, а
катетер оставляют в перидуральном пространстве на время всего периода
требуемой анестезии. Через катетер после его фиксации вводят пробную дозу
(тест -доза) анестетика - 3 - 4 мл, подтверждающую правильное положение
катетера. Через 5 минут вводят всю расчетную дозу анестетика (0,5% раствор
анекаина, 2% раствор лидокаина, 2% раствор тримекаина в количестве 20 -30
мл, реже - 0,3% раствор дикаина). Обязательно добавление раствора
адреналина и выполнение аспирационной пробы перед введением анестетика для
исключения попадания его в кровеносные сосуды и субарахноидальное
пространство.
Анестезия наступает через 10 - 20 минут и длится несколько часов.
Длительность анестезии зависит от вида анестетика, который при
необходимости добавляют дробно в процессе операции и после нее, если
катетер оставляют в перидуральном пространстве для пролонгированного
обезболивания в послеоперационном периоде. Последнее широко применяют в
настоящее время после длительных травматичных операций на органах брюшной и
грудной полостей.
Перидуральная анестезия, как и спинномозговая, часто сопровождается
артериальной гипотензией за счет блокады симпатических веточек, поэтому
анестезию проводят на фоне инфузионной терапии с небольшой
симпатомиметической поддержкой (допамин).
Развивающаяся блокада не только задних, но и передних корешков спинного
мозга обеспечивает в зоне иннервации помимо анестезии и достаточное
расслабление скелетной мускулатуры, что делает перидуральную анестезию
хорошим компонентом (аналгетическим и миорелаксационным) современного
комбинированного анестезиологического пособия при выполнении операций на
брюшной полости.
Самым опасным осложнением методики является незамеченное ошибочное
повреждение иглой или катетером твердой мозговой оболочки с введением в
субарахноидальное пространство больших доз анестетиков.
Спинальная и перидуральная анестезии имеют аналогичные абсолютные
противопоказания. Это - тяжелый шок, низкое артериальное давление,
гнойничковые поражения кожи спины в области пункции, заболевания
центральной нервной системы, грубые деформации позвоночника, препятствующие
проведению анестезии.
Страницы: 1, 2
