дозу – 25-30 мл анестезирующего раствора. При попадании анестетика в
субарахноидальное пространство иногда возможно провести операцию под
спинномозговой анестезией. Полное обезболивание и миорелаксация обычно
наступают через 30-40 минут после введения всей дозы и длятся около 4
часов.
В связи с тем, что высокая эпидуральная анестезия может сопровождаться
депрессией дыхания, обеспечение вспомогательной и искусственной вентиляции
кислородом необходимо.
Длительная эпидуральная анестезия может быть обеспечена катетеризацией
эпидурального пространства. Для этого эпидуральное пространство пунктируют
толстой иглой, сквозь которую вводят катетер. Катетер фиксируют к коже
пластырем, вставляют в него тонкую иглу со шприцем. Для обезболивания
оперативного вмешательства пользуются 0,3% раствором дикаина, а для
длительного обезболивания в послеоперационном периоде применяют 0,1%
раствор, который, обеспечивая обезболивание, не дает миорелаксации. В
первые сутки после операции приходится вводить по 10-20 мл каждые 2-3 часа,
в последующие 2 суток паузы увеличиваются до 6 часов.
Каудальная анестезия.
Каудальная анестезия - применяется уже много лет и является самым
безопасным доступом к эпидуральному пространству. При правильном выполнении
анестезии опасность повреждения спинного мозга и твёрдой мозговой оболочки
очень мала. Методика используется для пери- и послеоперационной анальгезии
у взрослых и детей. Её можно использовать как самостоятельно, так и в
комбинации с общей анестезией.
Противопоказания:
Инфекция в зоне инъекции
Коагулопатия или прием антикоагулантов
Киста копчика
Врождённые аномалии нижнего отдела спинного мозга или его оболочек из-
за нарушения анатомических ориентиров
Анатомия
Каудальное эпидуральное пространство представляет собой дистальную
часть эпидуральной системы, которая доступна через сакральной канал.
Крестец - кость треугольной формы, состоящая из 5 сросшихся крестцовых
позвонков (S1-S5), граничащая с пятым поясничным позвонком и копчиком.
Рис. Анатомия крестца и копчика
Сакральный канал - это дефект в нижней части задней стенки крестца
образуемый из-за несращения дужек S5-S4. Существует значительная вариация в
анатомии тканей вокруг сакрального канала, особенно костных структур.
Сакральный канал представляет собой продолжение поясничного спинального
канала, оканчивающегося сакральным отверстием. Объём сакрального канала у
взрослых может варьировать.
Сакральный канал содержит:
1) Терминальную часть твердой мозговой оболочки на уровне S1-S3.
2) Пять сакральных нервов и копчиковые нервы, формирующие cauda equina.
Сакральные эпидуральные вены обычно исчезают на уровне S4, но могут
распространяться по всему каналу, поэтому существует риск перфорации их
иглой или катетером.
3) Fulum terminale - терминальная часть спинного мозга, не содержащая
нервов, которая выходит через сакральный канал и прикрепляется к задней
части копчика.
4) Эпидуральную клетчатку, консистенция меняется от мягкой у детей до
фиброзной у взрослых. Эта разница обуславливает предсказуемость
распространения анестетика у детей и непредсказуемость у взрослых.
Выбор препарата и дозировка
Целесообразно выбирать препарат с продолжительным действием и
минимальными побочными эффектами, чаще с этой целью используют 1% лидокаин
и 0.25% бупивакаин. Препараты для эпидурального введения должны быть из
ампул для одноразового использования и без добавления консервантов.
Предложено множество рекомендаций для расчёта доз местных анестетиков,
которые варьируют довольно широко:
1) Armitage рекомендует вводить 0,25% бупивакаин в дозе 0.5 мл/кг для
люмбосакрального блока, 1 мл/кг - для тораколюмбального блока и 1.25 мл/кг
- для блока на среднегрудном уровне. Максимальная доза бупивакаина не
должна превышать 20 мл. При больших объёмах он рекомендует добавлять одну
часть 0.9% NaCl к трём частям местного анестетика для получения 0.19%
раствора.
2) Scott рассчитывает дозу по возрасту и весу ребёнка. Если ребёнок
обладает средним весом для своего возраста, то обе цифры будут одинаковы.
Если ребёнок большего веса, то следует использовать цифру, основанную на
возрасте, во избежание передозировки.
|Вес |Возраст |Доза 0.25%бупивакаина |Доза 0.25%бупивакаина |
|(кг) |(лет) |(мл) для блока до Т12 |(мл) для блока до Т7 |
|12,5 |2 |4 |6 |
|15 |3 |5 |7,5 |
|16 |4 |5,5 |8 |
|17,5 |5 |6 |9 |
|20 |6 |7 |10,5 |
|22,5 |7 |8 |12 |
|25 |8 |9 |13,5 |
|27,5 |9 |10 |15 |
|30 |10 |11 |16,5 |
Более низкие дозы, рекомендованные Scott, рассчитаны на эффект
анальгезии, в то время, как относительно высокие дозы, предложенные
Armitage, обеспечивают анестезию. У взрослых используют 20-30 мл для
анестезии на уровне нижней половины живота и 15-20 мл - для блокады на
уровне промежности и нижних конечностей.
Надо быть осторожным при использовании больших доз анестетика для
получения высокого блока во избежание его токсического эффекта.
Рекомендуемая максимальная доза бупивакаина - 2 мг/кг, а лидокаина - 4
мг/кг. Если препарат по ошибке введён внутривенно, то даже малые дозы ведут
к проявлениям токсичности.
Подготовка больного:
1) Режим отказа от пищи в день операции.
2) Нужно иметь наготове набор для оказания экстренной помощи, в состав
которого входят инструментарий для интубации трахеи, отсос и
противосудорожные препараты, в частности, тиопентал натрия 2-5 мг/кг или
диазепам 0.2-0.4 мг/кг.
3) Выполнению блокады должна предшествовать организация венозного
доступа путем установки внутривенной канюли в периферическую вену.
4) Процедуру выполняют при строгом соблюдении асептики. Тщательно
обрабатывают кожу и надевают стерильные перчатки. Инфекция в каудальном
пространстве очень опасна.
5) Есть три основных подхода: в положении на животе, на боку, и в
промежуточном между ними положении. Выбор зависит от анестезиолога и
степени седации больного.
В послеоперационном периоде проверяют моторную функцию и не разрешают
больному ходить до полного восстановления двигательной функции. Больного не
выписывают из больницы, пока он/она не восстановят функцию мочеиспускания,
так как часто может встречаться задержка мочи.
Осложнения:
Внутрисосудистая инъекция. Это может привести к судорогам или к
остановке дыхания и кровообращения.
Прокол твёрдой мозговой оболочки. Необходимо всемерно стараться
избежать этого, так как при введении анестетика в субарахноидальное
пространство разовьётся тотальный спинальный блок. При этом быстро
возникают апноэ и резкая гипотония. Лечение включает в себя восстановление
проходимости дыхательных путей и ИВЛ, инфузионную терапию и введение
вазопрессоров (эфедрин).
Перфорация прямой кишки. Хотя ошибочная пункция иглой прямой кишки
опасна сама по себе, еще более опасным является повторное введение
инфицированной иглы в эпидуральное пространство.
Сепсис. При строгом соблюдении асептики риск этого осложнения невелик.
Задержка мочеиспускания. Встречается довольно часто и требует временной
катетеризации мочевого пузыря.
Подкожная инъекция. Довольно очевидна при инъекции препарата.
Гематома
Отсутствие блока или неполный блок
Заключение
Каудальный блок - это простая и безопасная методика, используемая для
анестезии и послеоперационной анальгезии при широком спектре хирургических
операций. При правильном соблюдении всех требований, изложенных в нашем
обзоре, осложнения редки.
Внутрикостная анестезия - может быть использована для операций на
конечностях.
С этой целью конечности придают возвышенное положение, у основания
накладывают жгут до исчезновения пульса на периферических артериях. После
анестезии кожи и подкожной клетчатки толстой иглой с мандреном
вращательными движениями продвигают иглу через корковое вещество кости на
глубину 1,0-1,5 см в губчатое вещество. Проколы осуществляют в зависимости
от области оперативного вмешательства, но иглу вкалывают в эпифизарную
часть кости (мыщелки бедренной кости, в лодыжки, в эпифиз лучевой кости, в
локтевой отросток). Анестезирующий эффект наступает через 15—20 мин. после
введения 20—100 мл 0,5% раствора новокаина и держится до снятия жгута. Для
закрытой репозиции костных обломков может быть использовано введение 1-2%
раствора новокаина непосредственно в гематому, образовавшуюся в области
перелома. Обезболивание наступает через 10—15 мин.
Внутривенная регионарная анестезия - применяется для операций на
конечностях до верхней трети плеча или бедра. Основана на проникновении
анестетика через капилляры и блокировании сначала окончаний, а затем
стволов нервов. Обязательно должно быть достигнуто обескровливание
конечности и изоляция ее сосудистой сети от общей циркуляции. Сначала на
конечность накладывается жгут, после чего анестетик вводится
внутриартериально (обезболивание наступает через 2-3 мин.) или внутривенно
Страницы: 1, 2, 3, 4
