б/ рентгенологически определяемый уровень на границе
газ-жидкость в гнойнике.
Большинство анаэробных инфекций эндогенны, отсюда вытекает
их клиническая особенность - близость к местам естественного
обитания анаэробов - ж.к.т., в.д.п., половые органы. Обычно уда-
ется проследить не только близость очагов к слизистым оболочкам,
но и повреждение этих оболочек.
Типично, также возникновение смешанных инфекций в местах
укусов житвотных и человека, а также на кисти после удара по зу-
бам.
Анаэробные инфекции необходимо подозревать в тех случаях,
когда не удается выделить возбудителя по обычной методике или
когда количество выделенных бактерий не соответсвует видимому
под микроскопом.
Если же у больного имеется два или более описанных призна-
ков, то участие анаэробов в процессе не должно ставиться под
сомнение. Бактериологические данные лишь уточняют состав возбу-
дителей. Необходимо отметить еще одно важное обстоятельсьво.
Близость очагов инфекции к слизистым оболочкам делает их скрыты-
ми. Поэтому внешние проявления болезни часто не соответсвуют об-
ширности поражения в глубине и общим признакам заболевания.
Клинически анаэробная флегмона мягких тканей - это флегмона,
тяжесть и течение которой в значительной степени зависит от объ-
ема пораженных тканей. Инфекция может преимущественно локализо-
ваться в 1. подкожной клетчатке, 2. фасции, 3. мышцах, 4. пора-
жать эти структуры одновременно.
При поражении подкожной клетчатки кожа над этой зоной обычно
мало изменена. Имеет место ее плотный отек и гиперемия без чет-
кого отграничения. Сравнительно небольшое изменение кожи не от-
ражает истинный объем поражения подлежащих тканей. Патологичес-
кий процесс может распространяться далеко за пределы первичного
очага. Жировая клетчатка представляется очагами расплавления се-
ро-грязного цвета, экссудат бурый, часто с неприятным запахом,
свободно стекающий в рану. Наличие плотной инфильтрации подкож-
ной клетчатки и участки потемнения или некроза кожи, вследствие
тромбоза мелких сосудов свидетельствует о переходе процесса в
фасцию. Присутствие в ране расплавленных, серо-грязных участков
некротически измененной фасции, бурого экссудата позволяет счи-
тать диагноз неклостридиальной инфекции несомненным. Возможно
сочетанное поражение подкожной клетчатки, фасций и мышц. При
этом часто процесс выходит далеко за пределы первичного очага.
Мышцы тусклые, вареные, пропитаны серозно-геморрагическим экссу-
датом.
Данная форма неклостридиальной инфекции существенно отлича-
етсяот клостридиального мионекроза, когда имеет место острое на-
чало, выраженная токсемия, газ в тканях, боли в пораженной зоне.
Мышцы при этом набухшие, тусклые, распадаются при дотрагивании,
обескровленные. Скудный коричневый экссудат с неприятным запа-
хом. Подкожная клетчатка старадает мало. Некрозов кожи, как пра-
вило, не бывает. Следует подчеркнуть, что при наличии неклостри-
диальной раневой инфекции, почти всегда имеет место выраженное и
сочетанное поражение кожи, подкожной клетчатки, фасций и мышц.
При процессе, ограниченным только областью раны, общие приз-
наки заболевания обычно мало выражены. Общая слабость, иногда
боли в области раны, субфебрилитет. Однако во многих случаях
анаэробная неклостридиальная инфекция протекает остро и довольно
быстро распространяется. В этом случае имеет место выраженная
интоксикация.
Морфологическая дифференциальная диагностика клостридиальной
и неклостридиальной инфекции основывается на отсутствии при пос-
ледней газовых пузырей, меньшей степени выраженности некротичес-
кого миозита и преобладания серозно-лейкоцитарной инфекции под-
кожной клетчатки. Наличие при этом многочисленных микроабсцессов
свидетельствует о присоединении аэробной инфекции. При клостри-
диальной анаэробной инфекции имеет место угнетение лейкоцитарной
реакции, часть ПЯЛ находится в состоянии дестукции. Воспалитель-
ный процесс носит пролонгированный характер, фазы нагноения и
очищения значительно затянуты. Формирование грануляций замедля-
ется.
Анаэробные и смешанные инфекции мягких тканей развиваются
разными путями. Вместе с тем, в далеко зашедших случаях, индиви-
дуальные клинико-этиологические отличия между ними стираются и
многое для врача оказывается утраченным. Поэтому оказывается
множество связей между анаэробной инфекцией, гнилостной инфекци-
ей и другими нагноениями.
Диагностика и лечение этих потенциально-смертельных заболе-
ваний часто запаздывает из-за обмангчивых начальных проявлений.
Клиническая пестрота хирургических инфекций требует унифициро-
ванного подхода в раннем периоде диагностики и лечения. Ввиду
того, что для выделения и идентификации неклостридиальной мик-
рофлоры при бактериологическом исследовании требуется специаль-
ное оборудование и срок 3-5 суток в повседневной хирургической
практике для подтверждения диагноза целесообразно ориентировать-
ся на результаты 1/ микроскопии мазка окрашенного по Грамму и 2/
газожидкостную хроматографию /ГЖХ/. Эти результаты можно полу-
чить в среднем в течение 1 часа.
При диагностике грамотрицательных анаэробов совпадение ре-
зультатов микроскопии нативного мазка с результатами бак.посевов
отмечено в 71% наблюдений. При этом практически исключена воз-
можность получения данных о наличии анаэробных кокков, т.к. их
морфология идентична морфологии анаэробных кокков. При бак.исс-
ледовании, анаэробные микроорганизмы обнаружены у 82% больных
при наличии клинических данных, что свидетельствует о высокой
степени корреляции клинических и бактериологических данных.
Острая хирургическая инфекция мягких тканей с участием нек-
лостридиальных анаэробов имеет в основном полимикробную этиоло-
гию. Что касается самих неспорообразующих анаэробов, то почти у
половины больных обнаружено 2-3 различных вида этих бактерий.
При наличии ассоциации анаэробов и анаэробов для установле-
ния ведущей роли мироорганизмов, необходимо проведение количест-
венных исследований и дополнительных исследований.
ГАЗОЖИДКОСТНАЯ ХРОМАТОГРАФИЯ
В последние годы установлено, что анаэробные микроорганизмы
в процессе метаболизма продуцируют в среду роста или в патологи-
чески измененные ткани летучие жирные кислоты - пропионовую,
масляную, изомаслянную, валериановую, изоввалериановую и др., в
то время как аэрробные микроорганизмы подобных соединений не об-
разуют. Указанные летучие метаболиты могут быть обнаружены с по-
мощью ГЖХ в течение 1 часа позволяет получить ответ о наличии
анаэробов. Метод позволяет судить не только о присутствии анаэ-
робов, но и об их метаболической активности и, слелдовательно, о
реальном участии анаэробов в патологическом процессе.
ВЫДЕЛЕНИЕ АНАЭРОБОВ В ЛАБОРАТОРИИ
Наиболее приемлемый сейчас метод в клинике - это выращивание
анаэробов в анаэростатах. Необходимо соблюдение 2-х требований:
1/ Исключить случайное загрязнение;
2/ Предотвратить потерю возбудителя с момента взятия матери-
ала.
Проще защитить анаэробов от действия кислорода при транспор-
тировке материала в одноразовых шприцах, но лучше - в специаль-
ных завальцованных флаконах, типа пенициллиновых. Материал в
бутылочку помещается при проколе. Во флаконе - транспортная сре-
да или без нее, но обязательное заполнение бескислородной
смесью, состоящей на 80% из азота, на 10% из водорода и на 10%
из углекислого газа, можно использовать один азот.
Л Е Ч Е Н И Е
При лечении больных с анаэробной инфекцией, как никогда под-
ходит высказывание: "Будучи сдержанным в выборе больных для ан-
тибактериальной химиотерапии надо быть щедрым при назначении
доз".
Хирургическое вмешательство и интенсивная терапия с целенап-
равленным использованием антибиотиков - основа лечения больных с
анаэробной инфекцией. Большинство авторов считает, что при ус-
тановлении клинического диагноза "анаэробная инфекция" - опера-
ция показана в срочном порядке. В публикациях отсутствуют данные
о едином, унифицированном методе хирургического лечения.
По мнению института хирургии им.Вишневского, учреждения,
имеющего пожалуй наибольший опыт в лечении подобных больнгых,
решающим фактором является срочное оперативное вмешательство.
Его надо выполнять при первом подозрении на неклостридиальную
инфекцию не дожидаясь результатов полного бактериального иссле-
дования. Откладывать вмешательство в ожидании действия антибио-
тиковнедопустимо. Это неизбежно приведет к быстрому распростра-
нению инфекции и неизбежному ухудшению состояния больного и
увеличению объема и риска оперативного вмешательства.
При традиционном "клостридиальном" понимании анаэробной ин-
фекции в качестве оперативного пособия применяют лампасные раз-
резы.Этот метод имеет ограниченное право на существование и име-
ет сугубо вспомогательное значение. Принципиально хирург должен
стремиться к радикальной обработке очага, заключающейся по воз-
можности в получении чистой раны. Паллиативные операции, закан-
чивающиеся получением гнойной раны, наименее благоприятны.
При неклостридиальной инфекции мягких тканей операция состо-
ит из радикальной хирургической обработки раны с иссечением всех
нежизнеспособных тканей. Во время оперативного вмешательства не-
обходимо произвести широкое рассечение кожи, начиная от границы
измененной ее окраски, а также тканей всей пораженной зоны с
полным удалением патологически измененной подкожной клетчатки,
фасции, мышцы не опасаясь возникновения обширной раневой поверх-
ности. Важно остановить прогрессирование инфекции и спасти жизнь
больного.Кожные лоскуты по краям операционной раны необходимо
широко развернуть, уложить на стерильные валики из марли и под-
шить отдельными швамик близлежащим участкам непораженной кожи.
Это обеспечивает наилучшую аэрацию раны и визуальный контроль за
течением раневого процесса. При таком ведении раны в послеопера-
ционном периоде легко обнаружить оставшиеся неудаленными во вре-
мя вмешательства участки пораженных тканей, которые сразу же не-
обходимо удалить. Неполное удаление нежизнеспособных тканей
приводит к прогрессированию заболевания. Хирург должен руководс-
твоваться принципом радикального иссечения всех пораженных тка-
ней, что является единственным путем к спасению жизни больного,
не опасаясь образования после операции обширной раневой поверх-
ности. При поражении всей толщи мышц - необходимо ставить вопрос
об их иссечении. При поражении конечностей - об их ампутации.
При обширных глубоких ранах с наличием затеков, рекомендуется
использовать осмотически активные мази, до перехода раневого
процесса во П фазу. В дальнейшем, при положительной динамике те-
чения раневого процесса /обычно 8-11 сутки целесообразно закры-
вать рану путем наложения ранних вторичных швов с проточным дре-
нированием или выполнять пластику мягкими тканями либо
аутодермопластику свободным сетчатым лоскутом.
Обязательным компонетом лечения является антибактериальная
терапия. Идеальным условием для проведения направленной АБ--те-
рапиисчитается знание возбудителя и его чувствительность к про-
тивомикробным средствам и создание в очаге инфекции терапевти-
ческой концентрации препарата под лабораторным контролем. Однако
на практике это далеко не всегда возможно. Сложным является вы-
деление и идентицикация анаэробов, но еще сложнее определение их
чувствительности к антибиотикам. Последнее сейчас под силу нем-
ногим хорошо оснащенным учреждениям. Поэтому клиницистам необхо-
димо ориентироваться на публикуемые литературные данные. К тому
же не следует забывать, что инфекции с участием анаэробов бывают
обычно полимикробными и требуют одновременного назначения нес-
кольких антибактериальных препаратов. Назначаются они чаще всего
в экстренном порядке, в максимальных дозах и в/в.
В литературе широко утвердилось суждение о том, что одним из
самых активных и обладающим широким спектром воздействия на ана-
эробы амнтибиотиком является клиндамицин /далее С/. Поэтому он
рекомендуется для эмпирического применения при анаэробных инфек-
циях. Но учитывая, что большинство таких инфекций смешанные, те-
рапия обычно проводится несколькими препаратами. Например, крин-
дамицин с аминогликозидом. Причем аминогликозид должен
назначаться только при назначении препаратов специфических в от-
ношении анаэробов. Многие штаммы анаэробов подавляет рифампин,
линкомицин, хотя последний антибиотик примерно в 4 раза менее
активен, чем клиндамицин. На грамположительные и грамотрицатель-
ные анаэробные кокки хорошо действует бензилпенициллин. Однако к
нему нередко имеется непереносимость. Его заменителем является
эритромицин, но он плохо действует на В.фрагис и фузобактерии и
поэтому для лечения этих инфекций применение его не рекомендует-
ся. Эффективным в отношении анаэробных кокков и палочек является
антибиотик фортум /Англия/. Он сочетается с аминогликозидами.
Доза: детям старше 2 мес. 30-100 мг/кг сутки на 2-3 введения. До
2мес. 25-60 мг/кг сутки на 2ц введения в/в, в/м. Цефобид /цефа-
лоспорин/ /Бельгия/ - также эффективный антибиотик против анаэ-
робных кокков и палочек. Ф.в. флаконы по 1 г. Доза для детей: 50
-200мг/кг сутки на 2 введения в/в, в/м. Линкоцин /соджержит лин-
комицин/ - также эффективен, против кокков и палочек анаэробных.
Назначается внутрь, в/м, в/в. 10 мг/кг сутки на 2 введения. /Ф.в.
капсулы, ампулы по 1 мл сод. 300 мг/.
Особое место среди препаратов, применяемых для воздействия
на анаэробную микрофлору, занимает метронидазол и близкие к нему
другие имидазолы. Метронидазол - метаболический яд для многих
строгих анаэробов и действует бактерицидно на относящиеся к ним
грамотрицательные палочки. На грамположительные формы бактерий
метранидазол также действует, но значительно слабее и его при-
менение при таких возбудителях не оправдано.
Метронидазол рекомендуется вводить с начальной дозы 15 мг/кг
и далее по 7,5 мг/кг через 6 часов. Благодаря своим свойствам
метронидазол подобно клиндамицину составляет другую стандартную
химиотерапевтическую комбинацию с аминогликозидами при лечении
анаэробной инфекции.
Метронидазол не относится к АБ и многие проблемы, связанные
с определением чувствительности и возникновение резистентности к
нему имеют сравнительно небольшое значение. Доза для взрослых
составляет 0,75-2,0 г/сут. Обычно назначается по 0,5-3-4 раза в
сутки. Флагил /метроджил/ - 300 мг/сутки. Концентрация метрони-
дазола в плазме после в/в ваведенияя примерно равна той, которая
достигается оральным и ректальным способами его применения, поэ-
тому парентеральное введение не имеет преимуществ, когда другие
способы могут быть использованы. В/в форма самая дорогостоящая и
малодоступная. Однако надо иметь в виду, что при всех достоинс-
твах этого препарата - хорошо проникает во все органы и ткани,
мало токсичен, действует быстро и эффективно, имеются сообщения
о его тератогенности.
Близкими по действию к трихополу оказались другие имидазолы
- орнидазол, тинидазол /триканикс/, ниридазол. Ниридазол актив-
нее метронидазола.
Применяется также 1% раствор диоксидина до 120 мл в/в для
взрослых, а также карбенициллин 12-16 г/сут в/в взрослым. Препа-
раты целенаправленного действия на анаэробы применяются в тече-
ние 5-7 дней при контроле ГЖХ.
В комплексе лечения больных с анаэробной инфекцией полезной
ГБО. Положительный эффект от применения кислорода заключается в
том, что оно помогает добиться отграничения процесса, дополняет
хирургическое и антибактериальной воздействие. Но на 1-е место
ставить его нельзя.
При неспорообразующей инфекции мягких тканей нет необходи-
мости в специльном санитарно-гигиеническом режиме, т. к. не от-
мечено специфических эпидемиологических путей распространения
инфекции, характерных для газовой гангрены. Поэтому считается,
что больные с данной патологией могут находиться на лечении в
отделении гнойной хирургии. Другое дело, что сразу не всегда
представляется возможность установить вид инфекции.
Резюмируя вышесказанное, можно заключить, что адекватная те-
рапия анаэробных инфекций представляет собой трудную комплексную
задачу этиотропного, патогенетического и симптоматического ха-
рактера. Лечебные меры должны носить общий и местный характер, а
их ядро составляют своевременные и полноценные операции, АБ-те-
рапия. Весь процесс ведения больного с хирургической инфекцией
можно разделить на несколько этапов.
1. Диагностический. Начинается при поступлении больного. По-
лучение точного и полного этиологического и морфологического ди-
агноза инфекции /в идеале/.
2. Подготовительный. Подготовка больного к операции, а ста-
ционар /отделение/ - к его лечению. Пренебрежение такой
подготовкой и упование на разрез и дренирование приводит к тра-
гическим последствиям. Коррекция гомеостаза больного.
3. Хирургическая обработка очага /центральное звено/. Приме-
нение АБ, ГБО. Хирургические обработки нередко бывают многократ-
ными. Когда бысто и правильно удается установить диагноз и
применить адекватное лечение, даже у тяжелых больных наблюдается
быстрая положительная динамика и уже через 5-7 дней можно прис-
тупить к наложению швов.
4. Реконструктивный этап. Закрытие обширных раневых поврех-
ностей. Летальность при неклостридиальной инфекции по литера-
турным данным состаляет от 48 до 60 %. Данные института
Вишневского - 16 %. У нас на последние 5 лет 16 %.
Страницы: 1, 2