Желчно-каменная болезнь.
Анатомия и топография желчного пузыря.
1. Левый и правый печеночные протоки при слиянии в месте выхода из долей
печени образуют общий печеночный проток (длиной 3-4 см).
2. Общий желчный проток расположен латерально по отношению к общей
печеночной артерии и кпереди от воротной вены.
3. Общий желчный проток имеет четыре части:
- супрадуоденальную (от слияния общего печеночного с пузырным протоком
до наружного края двенадцатиперстной кишки);
- ретродуоденальную (от наружного края двенадцатиперстной кишки до
головки поджелудочной железы);
- панкреатическую (проходующя позади головки поджелудочной железы или
через ее паренхиму);
- интрамуральную (проходящюю в толще стенки двенадцатиперстной кишки).
Открывается проток в двенадцатиперстную кишку на фатеровом сосочке.
4. Варианты соединения общего желчного и панкреатического протоков:
- подходят к двенадцатиперстной кишке в виде единого протока
- протоки соединяются в стенке двенадцатиперстной кишки
- общий желчный и панкреатический протоки впадают в двенадцатиперстную
кишку по отдельности
5. Сфинктер Одди общего желчного протока расположен в месте прохождения
протока через ампулу фатерова сосочка; регулирует поступление желчи в
двенадцатиперстную кишку.
6. Кровоснабжение желчных протоков:
- внутрипеченочные протоки получают кровь непосредственно от печеночных
артерий;
- кровоснабжение супрадуоденальной части общего желчного протока
вариабельно. В большинстве случаев кровоток направлен от ворот печени.
Наиболее значимы сосуды, лежащие по краям желчного протока на 3-х и 5
часах.
7. Желчный пузырь находится в пузырной ямке на нижней поверхности печени.
Он служит ориентиром границы правой доли печени.
8. Анатомические части желчного пузыря: дно, тело, карман Хартмана
(расположен между шейкой и телом желчного пузыря - часть пузыря,
расположенная кзади).
9. Стенка желчного пузыря состоит из гладкомышечных клеток и соединительной
ткани. Просвет выстлан высоким цилиндрическим эпителием.
10. Кровоснабжение желчного пузыря:
- артериальная кровь поступает к желчному пузырю по желчнопузырной
артерии - ветви правой печеночной артерии (реже собственно печеночной
артерии);
- венозный отток от жлечного пузыря происходит преимущественно по
пузырной вене, впадающей в воротную вену.
- лимфа от желчного пузыря оттекает как в печень, так и в лимфатические
узлы ворот печени.
- пузырный проток, общий печеночный проток и пузырная артерия образуют
треугольник Кало. Желчные пути имеют сфинктеры, регулирующие
желчевыделение: сфинктер Люткенса в шейке желчного пузыря, сфинктер
Миризи в месте слияния пузырного и общего желчных протоков.
11. Иннервация:
- двигательная иннервация осуществляется посредством волокон булждающего
нерва и постганглионарных волокон из чревных ганглиев. Уровень
преганглионарной симпатической иннервации - Тh8-Th9.
- Чувствительная иннервация осуществляется симпатическими волокнами от
корешковых ганглиев на уровне Тh8-Th9
Клапаны Хайстера - складки слизистой оболочки пузырного протока. Несмотря
на название, они не несут клапанных функций.
Желчно-каменная болезнь (холелитиаз).
Эпидемиология: в Европе и Америке встречается у 20-30% взрослых женщин и
несколько более 10% у мужчин. С возрастом заболеваемость желчнокаменной
болезнью сильно возрастает. Из всех заболеваний желчного пузыря и желчных
путей на долю холелитиаза приходится примерно 50-60%, а на долю
хронического некалькулезного холецистита приблизительно 30%, дискинезия
встречается свыше чем у 10%.
Этиология.
Образование желчных камней происходит в желчном пузыре в результате
осаждения плотных частичек желчи. Большая часть камней (70%) состоит из
холестерина, билирубина и солей кальция.
Холестериновые камни желчного пузыря: большинство камней пузыря образует
холестерин, осаждаясь из перенасыщенной желчи (особенно по ночам, в период
максимальной концентрации в пузыре). У женщин риск образования камней в
желчном пузыре увеличивают применение пероральных контрацептивов, быстрое
снижение массы тела, наличие сахарного диабета, резекция подвздошной кишки.
Холестериновые камни бывают крупными, с гладкой поверхностью, желтого
цвета, часто легче воды и желчи. При УЗИ выявляют симптом плавающих камней.
- растворимость холестерина в желчи зависимт от его концентрации,
содержания желчных солей и лецитина. Холестерин и лецитин нерастворимы
в водных растворах.
- Повышение концентрации холестерина и снижение концентрации желчных
солей или лецитина способствует образованию холестериновых камней.
- Теоретически повышение концентрации лецитина и желчных солей в желчи
должно препятствовать образованию холестериновых камней. У 13%
больных, принимающих внутрь желчные кислоты (например,
хенодезоксихолевую) в течение 2 лет, камни лизируются полностью, в 41%
случаев происходит частичное растворение камней.
Пигментные камни желчного пузыря, состоящие из преимущественно изи
билирубината кальция, обнаруживают у больных с хроинческим гемолизом
(например, при серповидно-клеточной анемии или сфероцитозе). Инфицирование
желчи микроорганизмами, синтезирующими бета-глюкоронидазу, также
способствует образованию пигментных камней, так как приводит к увеличению
содержания в желчи прямого (несвязанного) билирубина. Пигментные камни
имеют гладку поверхность, зелеый или черный цвет.
Солевые смешанные камни (состоящие из билирубината кальция) чаще образуются
на фоне воспаления желчевыводящих путей.
- инфекционные процесс повышает в желчи содержание кальция и бета-
глюкоронидазы (фермент, превращающий связанные билирубин в свободный).
- Кальций, соединившийся с свободным билирубином, оседает в виде камней
(кальциевой соли билирубина)
- В норме желчь содержит антагонист глюкуронидазы, препятствующий
образованию конкрементов.
При сокращении желчного пузыря конкременты мигрируют. Обтурацию камнем
пузырного протока ведет к выключению желчного пузыря и возникновению
обтурационного холецистита, водянки желчного пузыря.
Варианты течения желчно-каменной болезни.
1. Бессимптомный холелитиаз.
2. Хронический калькулезный холецистит (болевая форма).
3. Острый холецистит.
4. Осложнения холецистита.
5. Холедохолитиаз (камни общего желчного протока).
Бессимптомный холелитиаз.
Подходы к его лечению противоречивы.
1. При истинном бессимптомном холелитиазе (за исключением больных с
сахарным диабетом и серповидно-клеточной анемией) достаточно диетического
питания. У 50% больных бессимптомным холециститом в конце концов
возникают признаки болезни, а в ряде случаев - осложнения.
2. Больных с холелитиазом на фоне сахарного диабета необходимо в
обязательном порядке оперировать в связи с риском развития острого
холецтста. последний сопровождается осложнениями (в том числе летальными)
в 15% случаев.
3. При наличии нескольких мелких плавающих камней в 50-70% случаев можно
ожидать их растворения через 12-24 мес на фоне приема урсодезоксихолевой
и хенодезоксихолевой кислоты.
4. Литотрипсия возможна у 20-25% больных при функционирующем желчном
пузыре, мелких камнях (меньше 3 см) и отсутствии острых симптомов.
Холецистит.
Классификация холециститов:
1. Острый холецистит: острый калькулезный холецистит и острый бескаменный
холецистит
1. Острый катаральный холецистит
2. Флегмонозный холецистит
3. Гангренозный холецистит
2. Хронический холецистит:
1. Хронический бескаменный холецистит
2. Хронический калькулезный холецистит
Острый калькулезный холецистит.
Этиология: в 90-95% случаев острый холецистит развивается при обструкции
камнем шейки желчного пузыря или пузырного протока. Непосредственное
сдавление конкрементом слизистой оболочки приводит к ишемии, некрозу
слизистой оболочки и нарушению венозного оттока. Позже возникает
инфильтрация нейтрофилами, обусловленная небольшим количеством бактерий,
изначально содержащихся в желчном пузыре. Также к воспалению может привести
бактериальная инфекция.
Классификация:
1. Острый катаральный холецистит. Воспаление ограничено слизистой и
подслизистой оболочками.
2. Флегмонозный холецистит - гнойное воспаление с инфильтрацией всех слоев
желчного пузыря. Возможно изъязвление слизистой оболочки с последующей
экссудацией воспалительной жидкости в околопузырное пространство.
3. Гангренозный холецистит - частичный или тотальный некроз стенки желчного
пузыря. При перфорации стенки пузыря желчь истекает в брюшную полость
(гангренозно-перфоративный холецистит). Эмпиема желчного пузыря - гнойное
воспаление желчного пузыря.
Клиническая картина.
1. Жалобы:
- на коликообразные боли, возникшие внезапно или которые развились после
продолжительных, постепенно увеличивающихся болей в правой надчревной
области. Локализация болей: под правой реберной дугой, в подложечной
области или в правом верхнем квадранте живота. Боли могут быть
опоясывающими и проводится в спину; по мере развития патологического
процесса боли становятся более мучительными и постоянными;
- тошнота и однократная рвота;
- повышение температуры до 38-39 градусов
2. Анамнез:
- печеночные колики
- возникновение болей после нарушения диеты - употребление жирной
свинины, майонеза, жареных блюд, холодных напитков, иногда болевой
синдром возникает после волнений и нервного потрясения. Каждая из этих
причин может вызвать сильные сокращения желчного пузыря с ущемлением
камня в шейке или в пузырном протоке и их закупоркой.
Страницы: 1, 2
